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男性乳房发育症 (Gynecomastia, GYN) 是以男性乳腺组织异常增殖, 单、双侧乳房增大或伴有乳头溢乳、乳晕部肿块、触痛为特征的疾病, 约占男性乳腺病的90%以上[1], Gunhan-Bilgen报告10年来约为87.3%[2], 其乳腺癌发生的风险增高近6倍[3]。本病多与雌激素、催乳素增多和睾酮减少等性激素失衡有关[4]。治疗分为手术和非手术两类, 前者虽可切除增大的乳腺肿块, 但痛苦大, 没有纠正紊乱的内分泌, 治疗后易于复发, 故属治标之法, 患者多不愿接受[5,6];后者多应用雄激素以补充其不足或应用雌激素受体拮抗剂治疗, 其剂量、用药持续的时间难以把控, 且有明显副作用[7], 故针灸作为有效、无创伤、无毒副作用的绿色疗法便显示出治疗本病的独特优势。
陕西中医药大学教授、国家级和陕西省名老中医, 全国第二、五、六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师殷克敬教授从医50余年, 积累了极为丰富的临床经验, 其应用针刺结合旋雀灸法治疗本病取得较为满意的效果, 现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
所有病例均来源于2008年1月—2017年12月陕西中医药大学第二附属医院殷克敬工作室和陕西中医药大学附属医院名医馆的患者, 共80例。按就诊顺序随机分为观察和对照两组, 观察组:年龄10～70岁, 其中10～20岁27例, 21～50岁2例, 51～70岁11例;病程:3天～6月, 平均 (2.37±1.41) 月;发病:左侧10例, 右侧13例, 双侧17例;乳房肿块伴乳头溢液者3例。对照组:年龄10～70岁, 其中10～20岁21例, 21～50岁9例, 51～70岁10例;病程:10天～7月, 平均 (2.56±1.49) 月;发病:左侧11例, 右侧13例, 双侧16例;乳房肿块伴乳头溢液者7例。两组间年龄、病程、单双侧发病等比较均无统计学差异 (均P>0.05) , 均衡性良好, 具有可比性。
1.2 诊断标准
参照《实用外科诊疗规范》[8]拟定。 (1) 男性患者; (2) 单侧或双侧发病; (3) 乳房增大或伴有乳头溢液, 或乳晕见有肿块或结节, 自发痛、触压痛, 质多中等硬度, 活动度尚可; (4) 乳腺B超:乳晕部可见盘状、结节状腺体回声, 边界清楚, 内部回声欠均, 部分患者可见管状无回声暗区走行; (5) 彩色多普勒显示乳房无血流信号或见点状血流信号。
1.3 纳入标准
(1) 符合以上诊断标准; (2) 年龄≤70岁且≥10岁的男性患者; (3) 签定知情同意书者。
1.4 排除标准
(1) 诊断不明确者; (2) 药源性或病源性者 (如睾丸、肾上腺、肝脏、甲状腺等病引起的) ; (3) 近10天内应用过或正在应用其他方法治疗的GYN患者。
2 治疗方法
2.1 观察组
2.1.1 针刺选穴:
膺窗、膻中、关元、内关、三阴交、丰隆及行间。操作:患者仰卧位, 取华佗牌不锈钢0.35 mm×40 mm一次性无菌毫针, 常规消毒, 膺窗沿肋间隙向外斜刺15～25 mm, 膻中向下平刺15～25 mm, 内关、关元、丰隆直刺25～40 mm, 三阴交穴沿经脉循行向上针刺25～40 mm, 行间直刺15～25 mm, 均捻转得气后, 留针30 min, 15 min行针1次。后行旋雀灸法。
2.1.2 旋雀灸法取穴:
乳头、膺窗、膻中及关元。操作:取雷火灸条 (重庆市渝中区赵氏雷火灸传统医药研究所;编号:YZB/渝0095-2013;25g/支) 1/2只。点燃艾条一端, 吹红火头, 采用回旋灸、雀啄灸乳头5～10 min, 再行回旋灸顺、逆时针方向分别灸双侧膺窗、膻中、关元 (灸火距施灸穴位处皮肤2～3 cm) 各3 min, 灸后被灸穴位处皮肤红晕、浅深部均有热感。
针刺与旋雀灸法1次/日, 5次为一疗程, 疗程间休息2天, 共治疗6个疗程。
2.2 对照组
给予口服饭后枸橼酸他莫昔芬片 (扬子江药业集团有限公司, 国药准字H32021472, 10 mg/片) , 1次10 mg, 1日2次, 5次为一疗程, 疗程间休息2天, 共治疗6个疗程。
3 观察方法
3.1 乳痛分级与评分
0级:无触压痛、自发痛, 记0分;1级:触压痛, 无自发痛, 记2分;2级:自发痛呈阵发性, 记4分;3级:自发痛, 呈持续性, 不影响生活, 记6分;4级:自发痛, 呈持续性, 影响生活, 记8分[9]。
3.2 乳块分级与评分
(1) 乳块硬度:0级:治疗后肿块消失, 记0分;1级:质软如正常腺体, 记2分;2级:质韧如鼻尖, 记4分;3级:质硬如额, 记6分。 (2) 乳块大小:0级:无肿块, 记1分;1级:≤1 cm, 记2分;2级:>1.1 cm≤3 cm, 记4分;3级:>3 cm, 记6分[9]。
3.3 全身伴随症状评分
烦躁易怒:无为0分, 偶有为1分, 常有为2分, 持续为3分;两胁胀满:无为0分, 偶有为1分, 常有为2分, 持续为3分;腰膝酸软:无为0分, 偶有为1分, 常有为2分, 持续为3分;畏寒肢冷:无为0分, 偶有为1分, 常有为2分, 持续为3分。
3.4 疗效评价标准
痊愈:治疗后乳块及乳痛消失, 改善率≥90%;显效:乳痛消失, 乳块缩小2/3以上, 改善率≥70%而<90%;有效:乳痛明显减轻, 乳块有所缩小, 改善率≥30%而<70%;无效:乳块、乳痛未变化, 改善率<
30%。
改善率 (采用尼莫地平法) =[ (治疗前总积分-治疗后总积分) /治疗前总积分]×100%[10,11]。
3.5 统计学方法
所有数据资料采用统计软件进行分析, 试验结果描述用表示, 计量资料采用t检验, 等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验、方差分析, P<0.05为差异有统计学意义。
4 治疗结果
4.1 两组患者治疗前后乳痛、全身伴随症状积分比较
乳痛、全身伴随症状积分对照组治疗后均较治疗前明显降低 (均P<0.05) , 而观察组降低作用更为显著 (均P<0.01) , 而两项积分治疗后观察组明显优于对照组 (P<0.05或<0.01) 。见表1。
4.2 两组乳块相关参数积分比较
乳块大小、硬度积分观察组、对照组治疗后较治疗前均降低明显 (P<0.01或<0.05) , 而治疗后观察组降低作用显著优于对照组 (均P<0.05) 。见表2。
4.3 两组患者临床疗效比较
治疗后观察组痊愈率、总有效率分别为90.0%、100.0%, 而对照组分别为42.5%和85.0%, 观察组明显优于对照组 (P<0.05或P<0.01) 。见表3。
5 讨论
GYN临床好发于10～20岁的青少年和50岁左右的男性[12]。业已证明, 该病主要为雄激素尤其是睾酮 (T) 生成不足或其受体 (AR) 表达降低, 或因体内雌激素分泌相对增多及其受体 (ER) 过度表达, 致使雌激素对乳腺组织的刺激作用明显增强, 乳腺组织对雌激素过度敏感、对雄激素反应迟钝而发病[13,14,15]。10～20岁这一年龄段的男性属性快速发育至成熟期, 其睾丸分泌的雄激素 (T为主) 迅速增加, 但AR表达水平却较成年人为低, 而睾丸、肾上腺分泌的, 尤其是皮肤毛囊、脂肪、神经转化来的雌激素相对较多, 相对较多的雌激素刺激乳房进而形成乳腺增生。老年男性则主要由于分泌雌、雄激素的腺体随年龄的增加而渐萎缩, 但其萎缩的速度与程度不一, 雄激素 (主要为T) 分泌显著减少, 作用明显降低, 使得雌激素/T值增加, 雌激素相对偏高而发病。而GYN属于中医“乳疠”范畴。“乳疠”之名源于明代窦汉卿的《疮疡经验全书》。殷教授认为本病的病机关键是冲任失调和痰郁互结, 前者为本, 后者属标。冲脉为血海、十二经脉之海, 其功在于调节十二经脉之气血;任脉为阴经之海, 诸阴经之会, 主调节人体阴经经气;冲任之根在肾, 但凡冲任失调者多责之于肾, 且多为虚;情志不遂, 恼怒伤肝, 肝失条达, 肆虐脾土, 或饮食不节, 损伤脾胃, 运化失司, 内生痰湿, 痰郁互结, 阻滞乳络而发病。殷教授以调理冲任、疏肝健脾、祛痰通络为法遣穴治疗。临床取胃经乳部膺窗以疏局部经气, 消肿散结、通络止痛;关元为足三阴经与任脉之交会穴, 乃元阴元阳关藏之处, 能培肾固本、调理冲任;膻中为心包之募穴和八会穴之气会, 宽胸理气、化痰散结力著;内关系手厥阴经之络穴, 《针灸大成·卷五》:“心、胸疾病……除积块”, 功长宽胸理气、散结通络;丰隆为胃经络穴, 别走于脾, 为身之化痰要穴, 以健脾利湿、化痰见长;三阴交为足少阴、厥阴与脾经的交会穴, 具健脾益胃、利湿活血之功;肝经循胸布胁, 本经荥穴行间功在疏肝解郁、通调乳络。诸穴合用有调理冲任、疏肝解郁、化痰散结、导通乳络之功。本治疗还应用了改良的雷火灸法 (属药艾条而非实按灸) , 即将回旋灸和雀啄灸结合, 以横形环绕和上下纵形点灸的多维立体方式, 使艾灸产生的温热刺激、辐射能量和药物的药理作用聚集成效应能量区, 直达病患乳腺组织结构的内部而发挥治疗作用, 本治疗方法属于标本同治, 以本为主之法, 故在减轻并逐渐消除本病乳痛、全身伴随症状及乳块方面取得了近期治愈率高达90.0%、总有效率100.0%的较好疗效。
枸橼酸钠他莫昔芬片为雌激素受体竞争剂, 能与乳腺组织中的雌激素受体 (ER) 结合, 使得部分雌激素不能与其受体结合而失活, 其治疗作用主要体现在腺体增生活跃的早期, 增生的中晚期, 随着腺体的不断增大, 同时并发间质的玻璃样变、组织纤维化, 其乳腺组织对枸橼酸钠他莫昔芬的反应性显著降低, 且不良反应及并发症渐显[16]。而针刺结合旋雀灸治疗患者的症状积分 (乳痛、全身伴随症状) 、乳块相关参数积分 (大小、硬度) 及近期治愈率和总有效率均较口服枸橼酸钠他莫昔芬片为优 (P<0.05或<0.01) , 且无不良反应, 是目前阻断MGH向乳腺癌转化的有效方法之一, 值得临床推广。
来源：针灸临床杂志 作者：张慧叶 赵娴 张卫华 殷克敬
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