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中西医结合治疗终末期顽固性呃逆2例
呃逆指胃气上逆动膈,以气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,难以自止为主要表现的病证[1]。若病情反复发作,且持续时间超过48 h,甚至1个月不能缓解者则称为顽固性呃逆。笔者对2例终末期顽固性呃逆患者采用中西医结合治疗,现分析其治疗如下。
(1)患者,男,84岁,2019年1月11日因“反复呃逆2个月,加重3 d”入院。患者2个月前曾因“呃逆”住院治疗,但症状反复,3 d前出现呃逆加重,由“顽固性呃逆”收住入院。入院症见:呃逆,频繁发作,伴咳嗽,咳白痰,难咯,憋喘,伴倦怠、乏力,鼻饲饮食,眠差,大便4 d未行,小便可。既往有脑梗死病史4年,老年痴呆病史3年余,交流障碍;高血压病病史20余年,冠心病病史20余年。查体:神志欠清,精神萎靡,长期卧床,查体不合作。听诊双肺呼吸音粗,可闻及少许干啰音。心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。西医诊断:顽固性呃逆;肺部感染;高血压病;冠心病;脑梗死;老年性痴呆。中医诊断:呃逆病(胃阴不足证)。入院查血常规示血象偏高,蛋白合成功能低下,给予解痉止嗝、抑酸护胃、止咳平喘、抗炎、营养支持等治疗。患者呃逆反复发作,睡眠状态下亦持续发作, 给予盐酸甲氧氯普胺注射液[胃复安,开封制药(集团)有限公司,国药准字H41024089]3次肌内注射,每次10 mg,5次双侧足三里穴位注射,每次10 mg;盐酸氯丙嗪注射液(上海禾丰制药有限公司,国药准字H31021060)2次肌内注射,每次12.5 mg,1次双侧足三里穴位注射,每次25 mg,呃逆时轻时重,无规律可循。中药给予麦门冬汤合旋覆代赭汤及丁香柿蒂汤加减(麦门冬15 g,丁香6 g,柿蒂6 g,党参24 g,陈皮15 g,半夏6 g,茯苓20 g,麸炒白术15 g,竹茹6 g,炙甘草3 g)口服治疗,5剂,分早晚2次温服;3次联系针灸科给予内关、足三里、中脘、膻中、三阴交等穴位常规针刺治疗,略见好转,时又发作;给予1次100 mg中等强度镇痛药盐酸布桂嗪(强痛定,天津金耀药业有限公司,国药准字H12020966)肌内注射,病情缓解。
(2)患者,男,72岁,2018年12月17日因“呃逆3 d”入院。患者3 d前开始出现呃逆,频繁发作。入院症见:呃逆,频繁发作,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,未发现鲜血及咖啡样物,胃胀、嗳气,伴倦怠、乏力,无明显胃痛,无胃灼热、反酸,纳眠可,二便可。既往高血压病病史20多年,胰腺癌并多发转移及慢性非萎缩性胃炎、胃息肉病史1个月余。查体:上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲征阴性,麦氏点阴性,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。西医诊断:顽固性呃逆;腺癌并多发转移;慢性胃炎;胃息肉;高血压病。中医诊断:呃逆病(胃阴不足证)。辅助检查:白蛋白25.6 g/L,直接胆红素9.2 μmol/L,间接胆红素54.5 μmol/L,血清总胆红素63.7 μmol/L,乳酸脱氢酶296 U/L,钠130 mmol/L,前白蛋白151.6 mg/L,三酰甘油1.88 mmol/L,总蛋白50.2 g/L,血清尿酸483 μmol/L,D-二聚体4.24 mg/L,糖类抗原199>2 040.0 U/mL。给予解痉止嗝、抑酸护胃、营养支持等治疗。先后8次给予胃复安肌内注射和双侧足三里穴位注射,呃逆缓解,后因并发脑出血,出现左侧肢体偏瘫和意识不清放弃治疗。
按语:现代医学认为顽固性呃逆与脑血管病变、电解质紊乱[2,3]、胃肠功能障碍[4]、腹压增高[1,5]等有关。治疗本病方法较多,如物理治疗(深吸气后屏气法、压舌法等)[6]、针刺治疗(可根据不同穴位、针刺时间及手法施针)、西药治疗(包括调节电解质紊乱剂、肌松药、抗精神病药、抑郁药和止吐药),或采用麻醉药局部阻断膈神经冲动的神经阻滞法[7,8]。中医认为,呃逆多由饮食不节、情志不遂、正气亏虚等导致[1]。《景岳全书·呃逆》曰“皆其胃中有火,所以上冲为呃”。《证治准绳·呃逆》即有“暴怒气逆痰厥”而发生呃逆的记载。《证治汇补·呃逆》言:“伤寒及滞下后,老人、虚人、妇人产后多有呃症者,皆病深之候也。若额上出汗,连声不绝者危。”主要病机为胃失和降,气逆于上,循手太阴之脉上动于膈,膈间气机不利,气逆上冲咽喉,致喉间呃呃连声不能自止。病理性质有虚实之分,实证多为寒凝、火郁、气滞、痰阻致胃失和降;虚证多由脾肾阳虚或胃阴耗损等正虚气逆所致,但亦有虚实夹杂并见者。中药辨证治疗以肝风[9]、痰瘀[10]、肾阳虚[11]、胃阴虚[12]论治。
病例1患者证属胃阴不足,其年高体弱,素体不足,久卧伤气,损伤中气,脾胃运化不足,食纳减少,胃阴耗伤,导致阴液亏虚,不得润降,胃失和降,上逆动膈,加之病久及肾,肾气失于摄纳,浊气上乘,发生呃逆。本例中应用麦门冬汤合旋覆代赭汤及丁香柿蒂汤加减以生津益胃、降逆止呃。病例2中患者年高体弱,加之久罹癌病,耗伤机体正气,伤阴耗液,导致阴液亏虚,不得润降,上逆动膈,发生呃逆。2则案例均为久病虚候,胃阴不足,胃失和降,上逆发病。呃逆是疾病危重的征兆,如《素问·宝命全形论》曰:“病深者,其声哕。”多见于重病后期,患者正气甚虚,呃声低微,气不得续,饮食不进,脉沉细伏者,多属胃气将绝,元气欲脱的危候,极易生变。《医学真传·呃》称此为“败呃”,且“百无一生,虽有参、附,亦徒然耳”。即久病、坏病所致呃逆实乃胃气衰败,胃气将绝,生之尽头。患者多生存质量较差,预后不良,且并发全身多个系统功能紊乱,生存期短。《证治汇补·呃逆》中提出治疗本病的法则:“治当降气化痰和胃为主,随其所感而用药。气逆者,疏导之;食停者,消化之;痰滞者,涌吐之;热郁者,清下之;血瘀者,破导之;若吐若下后,服凉药过多者,当温补;阴火上冲者,当平补;虚面夹热者,当凉补。”笔者正是应用中医辨证论治和整体调节,处方施药,方使症状得以缓解,并充分利用中医针灸理论及西药穴位注射,西药中用。其中胃复安主要抑制延脑的催吐化学感受器,具有较强的镇吐作用,可促进胃蠕动,改善胃功能,肌内注射15～60 min可发挥药效,主要用于治疗多种原因引起的恶心、呕吐、消化不良、胃部胀满、嗳气等消化功能障碍;氯丙嗪是吩噻嗪类抗精神病药,有阻断中脑边缘系统及中脑皮层通路多巴胺受体的作用,小剂量使用可抑制延脑催吐化学感受区的多巴胺受体,大剂量使用可直接抑制呕吐中枢,产生较强的镇吐作用,用于治疗精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍及各种原因引起的呕吐或顽固性呃逆。足三里为足阳明胃经主要穴位之一,位于小腿外侧,犊鼻下3寸,犊鼻与解溪连线上,浅层分布腓肠外侧皮神经,具有强壮身心的作用。中医认为按摩足三里可调节机体免疫力、增强抗病能力、调理脾胃、补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪;针刺足三里具有调节胃肠功能等功效。病例1中笔者应用强痛定肌内注射治疗顽固性呃逆,一方面利用麻醉机制对局部神经进行麻醉,以阻滞和减少膈神经的冲动传导,还可加强胃复安穴位注射的效果,临床疗效显著,但目前临床报道较为少见。麻醉药品虽属于国家控制类药物,不可随意应用,但若控制好剂量,把握恰当时机,可缓解患者的症状。对终末期顽固性呃逆患者采用中西医结合治疗,可提高患者生存质量,减少痛苦,对患者具有积极意义。久病、重病出现的“败呃”,提示病情严重,预后不良。临床中须中西融会贯通,创新中西医结合途径,以更好地为患者服务。
来源：中国民间疗法 作者：唐世霞 马忠全 张晗
山东省临沂市中医医院
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