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辨治呕吐病方投半夏泻心汤合四物汤加味

人体穴位经络图解大全 www.didiv.com 发布时间:2018-08-31
•吐逆虽表现在胃气上逆,但与脏腑生理功用反常休戚相关。故辨治吐逆不能只治胃,而应求治脏腑之本。
 
•《金匮要略》辨治吐逆很多运用甘药,甘味虽令人中满,但与辛味药同用,辛甘合化,阳气乃生,医治脾胃有寒、湿、痰、饮,效果很好。况甘味药能养脾阴,关于中焦阳虚者能到达阴中求阳的意图。
 
吐逆,乃常见、多发之病,是《金匮要略》所论40余种杂病之一,与“哕”“下利”两病组成《吐逆哕下利病》篇,并在《疟病》《腹满寒疝宿食病》及《妇人妊娠病》等14篇中也有触及,相关原文约60条。呕与吐常常连称,如:“卒吐逆”“诸吐逆”“妊娠吐逆不止”等。但大多是分而论之,如“呕”“干呕”“欲呕”“吐”“欲吐”“吐逆”等。故金代成无已《伤寒明理论·吐逆第二十七》道:“呕者有声者也,俗谓之啘,吐者吐出其物也,故有干呕而无干吐。”金代王履《医经溯洄集·吐逆干呕哕欬逆辨》:“夫呕者,东垣所谓声物兼出者也。吐者,东垣所谓物出而无声者也。至若干呕与哕,皆声出而无物也。夫仲景以声物兼出而名为呕,以物出而名为吐,以声独出而名为干呕。惟其呕兼声物,故无物而声空鸣者,乃谓之干,干犹空也。”概言之:有声或有物者谓之呕(含干呕),有物无声者谓之吐。
 
病因 宋代杨士瀛《仁斋直指方·吐逆方论》道:“然有胃寒,有胃热,有痰水,有宿食,有脓血,有气攻,又有所谓风邪入胃……”吴勉华、王新月在《中医内科学》中将列于脾胃病证之中的吐逆的病因病机表述为:外邪犯胃、饮食不节、情志失调及素体脾胃衰弱4种。对病变脏腑虽引用了《内经》论吐逆所触及的肝、胆、肠,但并没有具体论说。日本学者丹波元坚在查阅了清代曾经300多部中医作品后,将吐逆病因归之于虚、实、寒、热、痰、食、血、气、蚘动、酒毒、注(晕)车注(晕)船及中毒,这其间绝大大都均源于《金匮要略》。
 
吐逆的病因就《金匮要略》而论,有寒(外寒、内寒)、热(虚热、实热)、虚(阴阳虚、气血虚)、实(气滞、血瘀)、风、火、湿、饮、痰、水、疟邪、酒毒、痈脓、瘀血及蚘虫等。后世有所开展,如除酒毒以外的中毒(包含不节或不干净之饮食、走漏的煤气、严峻的雾霾等)、晕车、晕船等,均不能被疏忽。

辨治呕吐病方投半夏泻心汤合四物汤加味
 
外邪如风、寒、湿、热、火、疟邪等均可诱发、导致、加重吐逆,故辨治吐逆万不行但治其内伤。
 
病机 胃气上逆是古今医家对吐逆病机的表述。如:“吐逆出于胃气之不好,人所共知也”(《仁斋直指方·吐逆方论》),“吐逆是指胃失和降,气逆于上,迫使胃内容物从口而出的病症”(《中医内科学》)等。固然,胃气上逆是吐逆的前提,但大都情况下,胃是代“人”受过的。吐逆虽表现在胃,但脏腑的生理功用反常均可导致胃气上逆,感触外邪也可导致吐逆,这些原因简单被人们所疏忽。隋代巢元方《诸病源候论·卷二十一·吐逆候》有:“吐逆者,皆由脾胃衰弱,受于风邪所为也”。
 
辨治 无论是《金匮要略》的《吐逆哕下利病》篇,仍是触及吐逆症的相关华章,大多是经过调度失衡的脏腑功用而到达医治吐逆的意图。
 
现将《金匮要略》所论吐逆病按其病变脏腑分论之,充沛展现《金匮要略》和《伤寒论》在辨治吐逆病中的指导作用。
 
以病变脏腑分论吐逆
 
肝吐逆
 
《金匮要略·吐逆哕下利病》:“呕而胸满者,茱萸汤主之。”“干呕,吐涎沫,头痛者,茱萸汤主之。”就临床症状而论,前条稍轻、后条稍重,但根本病机同为肝胃虚寒。从方药组成看,入肝胃的吴茱萸为君药,医治肝阳虚而寒。肝经循行过胸中至头顶,若寒凝肝经,不荣不通,故胸满、头顶痛。肝寒传胃,胃气上逆而呈现呕、干呕、吐涎沫的症状。也有外寒直中于肝而导致吐逆,如《金匮要略·五脏风寒积累病》:“肝中寒者,两臂不举,舌本燥,喜嗟叹,胸中痛,不得转侧,食即吐而汗出也。”外寒直中于肝,肝寒传胃而食则吐也。也有寒热错杂于肝经而致吐逆者。《金匮要略·消渴小便当淋病》:“厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐……”此论说将《伤寒论》厥阴病提纲置于《金匮要略》消渴小便当淋病篇之首,这恐怕主要是启迪后人,消渴病与厥阴肝经密切相关。厥阴病分厥热胜复与寒热错杂两种证型,本条归于上热下寒证。上热指胃热,即心中疼热,下寒至少包含肝寒。上下失调导致肝气上冲犯胃,则饥而不食,食即吐。
 
胆吐逆
 
《吐逆哕下利病》:“干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。”“呕而发热者,小柴胡汤主之。”两条的主症,一为干呕、一为呕,但其病本在少阳胆经。黄芩汤在《伤寒论·辨太阳病》中用治太阳、少阳合病而自下利者。若胆热传胃,胃气上逆而呕则加半夏、生姜以降之。小柴胡汤证之呕自不待言,同样因胆热迫胃。而《金匮要略·黄疸病》“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”(其后注云“必小柴胡汤”),则是脾胃湿热反侮胆经使然,胆气上逆引动胃气上逆而呕,因其反侮之势而亦以小柴胡汤宽和之。无论是胆热迫胃,仍是脾胃湿热反侮于胆经,皆能致呕。
 
心吐逆
 
《吐逆哕下利病》:“问曰:患者脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者何也?师曰:以发其汗,令阳微,膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。”吐,乃胃中虚冷所造成的,其本源在心。汗为心液,若误汗则先伤阴,后损阳,心之阴阳俱虚,不生胃土。因而,胃是代心受过了。《五脏风寒积累病》:“心中风者,翕翕发热,不能起,心中饥,食即吐逆。”吐逆责之胃中有火,火从何来?盖风中于心,风为阳邪,心为火脏,风火相煽,波及其子。胃中有火,其气不降,故食即吐逆。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》:“心气缺乏,吐血,衄血,泻心汤主之。”此“泻心”非半夏泻心汤之“泻心”,彼指脾胃,此则指心。泻心汤中黄连正为泻心火而设,黄芩清肺热,大黄泻胃热。心火亢盛,克灼于肺则鼻衄,波及于胃,胃气上逆则吐血。因而,心的阴阳两虚、心中风及心火亢盛,皆可波及于胃而吐逆,或吐食物,或吐血。
 
脾吐逆
 
《金匮要略·中风历节病》:“诸肢节痛苦,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”风湿袭来,肺卫当之,子病及母,脾湿内盛,不与胃相表里,胃气上逆则蕴蕴欲吐。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》:“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,吐逆,附子粳米汤主之。”至阴居腹中,腹中寒邪,雷鸣切痛,乃脾阳虚而寒湿内生,进而侮肝、及肺、累心、出胃,症见胸胁逆满吐逆。表现在胃,根则在脾。
 
胃吐逆
 
《金匮要略·吐逆哕下利病》:“诸吐逆,谷不得下者,小半夏汤主之。”《金匮要略·疟病》:“温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。”前者饮盛于胃,胃气上逆严峻,致使谷不得下而吐逆。后者虽有骨节疼烦,但时呕仍乃胃热所造成的。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》:“吐血不止者,柏叶汤主之。”从柏叶汤的功用可知,此乃胃阳虚而寒致气机上逆。《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病》:“蚘厥者,当吐蚘,令病者静而复时烦,此为脏寒,蚘上入膈,故烦,顷刻复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人当自吐蚘。”此吐逆是因为蚘闻食臭,由肠上行入胃求食所造成的。综上可见,饮、热、虚(寒)、实(虫)皆可使胃气上逆而呕。
 
肺吐逆
 
《金匮要略·吐逆哕下利病》:“吐后,渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之。兼主和风,脉紧,头痛。”该篇吐逆的分类一般为虚寒、实热、寒热错杂及停饮四种,简单疏忽外感也可致吐逆的客观事实。方中文蛤益肾令母(肺)实,金水相生,医治因吐后伤津导致的贪饮症;麻黄、杏仁、石膏宣肺解表清热以实胃;生姜、甘草、大枣补脾益胃。此方表里两解,肺脾肾同调,但重在治肺,主症是吐后导致的贪饮,与上消的多饮症相似。笔者曾编撰《<金匮要略>哕病关乎肺论》(国医论坛,2014,29:4~6),吐逆也同理。《金匮要略·妇人产后病》郁冒证的呕不能食、产后中风阳旦汤所主的干呕及《金匮要略·妇人杂病》小青龙汤所主“妇人吐涎沫”等,皆与风寒外邪袭肺后,疾病开展影响致胃相关。
 
肾吐逆
 
《金匮要略·吐逆哕下利病》:“呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。”从小便复利看,因呕之日久,胃病传肾,即所谓久病多穷及于肾,肾阳缺乏,摄水无力,水饮碍胃,而加重吐逆,故以四逆汤温肾阳。同篇医治吐逆的文蛤汤既能解表和中,方中文蛤又能滋肾润肺,既表现了胃病治所克之脏,又表现了子(肺)能令母(胃)实。
 
心肺吐逆
 
《金匮要略·吐逆哕下利病》第四条:“寸口脉微而数,微则无气,无气则营虚,营虚则血缺乏,血缺乏则胸中冷。”本条紧承第三条,继论胃反证的病机。两脉并提,然后分论,是张仲景论脉的一大特色。此文中寸口脉不是两手六部脉,而仅指候心肺的两手寸部脉,但文中仅论微脉,未及数脉,显为讹夺。依论微脉法推论当为“数则无血,无血则卫虚,卫虚则气缺乏,气缺乏则胸中冷。”其弦外之音是,上焦肺(气)心(血)缺乏也能致胃反,无论是气虚及血,仍是血虚及气皆然。因子(肺)能盗母气、母(心)能令子虚。同篇半夏干姜散所主“干呕,吐逆,吐涎沫”;生姜半夏汤所主“患者胸中……似呕不呕……”“患者欲吐者,不行下之”“吐逆而病在膈上”;《金匮要略·妇人杂病》因“虚、冷、结气”在上焦心肺所造成的“吐逆涎唾”,《金匮要略·痰饮咳嗽病》“膈上病痰,满喘咳吐”等,无不关乎心肺。
 
脾胃吐逆
 
《金匮要略·吐逆哕下利病》:“趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。脉紧而涩,其病难治。”以上论及的寸口脉候心肺,趺阳脉候脾胃之气。浮主胃阳虚,涩主脾阴亏,胃阳脾阴俱虚,胃反证乃成,故以大半夏汤温胃阳滋脾阴,胃气和降,脾阴升上则胃反自愈。同篇“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”以方测知,寒热痞结于心下,脾胃升降不能则心下痞,脾气下陷,气滞不公例肠鸣,胃气上逆则呕。同篇茯苓泽泻汤所主“胃反,吐而渴欲饮水者”;《腹满寒疝宿食病》大建中汤所主“胸怀中大寒痛,呕不能饮食……”;《金匮要略·妇人妊娠病》桂枝汤所主(因吐逆伤津)“其人渴,不能食”等,皆关乎脾胃。此外,《金匮要略·吐逆哕下利病》大黄甘草汤所主“食已即吐”属胃肠吐逆。
 
治呕诸法
 
医治吐逆除常用的和胃降逆外,《金匮要略·吐逆哕下利病》篇有:温暖肝胃(吴茱萸汤)、温暖脾肾(四逆汤)、振作心阳(如误汗所造成的胃反之治)、温胃滋脾(大半夏汤)、补肺养心(肺气虚、心血虚所造成的胃反之治)、宽和少阳(小柴胡汤)、清泻胆热(黄芩加半夏生姜汤)、攻泻胃肠(大黄甘草汤)、辛开苦降(半夏泻心汤)、化饮止呕(小半夏汤)、降逆化饮(半夏干姜散、生姜半夏汤)、通阳利水(茯苓泽泻汤)、健脾化饮(猪苓散)、解表清热、散寒和胃(文蛤汤)。
 
其他华章所兼见的吐逆症的直接医治有:平调寒热(乌梅丸)、清心泻火(泻心汤)、祛风养心(如心中风所造成的食即吐)、祛风除湿(桂枝芍药知母汤)、温阳除湿(附子粳米汤)、清热达邪(白虎加桂枝汤)、温胃止血(柏叶汤)、调和阴阳(妊娠吐逆用桂枝汤)、温补脾胃(大建中汤)、调和营卫、解表祛风(阳旦汤)等,大都均未经治其吐逆症而其症自消。
 
治呕用甘药
 
《金匮要略》辨治吐逆很多运用甘药,除典型的治胃反吐逆的大半夏汤中的人参、白蜜外;吴茱萸汤及小柴胡汤中的人参、大枣,附子粳米汤中的粳米;文蛤汤中的大枣、甘草;四逆汤中的甘草;半夏泻心汤中的人参、大枣、甘草等,无一不属甘药之列。甘味“令人中满”。但甘味药如人参、大枣、甘草等若与生姜、干姜、吴茱萸等辛味药同用后,则辛甘合化,阳气乃生,医治脾胃有湿、饮、痰、寒邪效果很好。况甘味药能养脾阴,关于中焦阳虚者尚能到达阴中求阳的意图。此与《伤寒论》“呕家不行用建中汤,以甜故也”形似对立,实则互相弥补,即医治需要契合病况。正如痼疾与卒病并存,《金匮要略》着重“领先治其卒病,后乃治其痼疾也”,而《伤寒论》则着重治卒病当统筹痼疾,“喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳”是也相同。(陈国权 陈克旭)
 
延伸阅览
 
医案
 
患者窦某,女,53岁。2017年7月15日初诊。约半个月前突发饭后两小时即吐逆痰涎,若进干食则吐逆稍轻。2008年患哮喘,2011年3月中风,现右半身不遂。左腹股沟有牵拉感或痛苦,右侧头部轻度不适,两耳替换响鸣,肩背痛,四肢发麻。大便每日2行,夜尿2~3次。脉细,略濡,舌红,苔微黄。辨证属脾胃湿热,气滞血瘀。治宜辛开苦降,益气活血。方投半夏泻心汤合四物汤加味。
 
处方:法半夏10克,川黄连6克,干姜6克,黄芩10克,党参10克,大栆15克,炙甘草8克,熟地10克,当归10克,白芍10克,川芎35克,黄芪40克,地龙10克,葛根20克,羌活10克,防风10克,僵蚕10克,炒莱菔子10克,泽泻20克,郁金10克,炒谷芽、炒麦芽各15克。7剂。
 
2017年7月22日复诊。吐逆痰涎、腹股沟牵拉感及耳鸣均减轻,但右侧太阳穴邻近不适有所加重,恶寒。脉舌同上。守上方,去半夏泻心汤,加香砂六正人汤化裁。
 
处方:制香附10克,砂仁8克,党参10克,茯苓10克,白术10,陈皮10克,法半夏10克,炙甘草8克,制附片6克。7剂。
 
按:脉证合参,新病与痼疾合参,知脾胃湿热,湿重于热,气血瘀滞是本案的根本病机。因痰热蕴脾,升降失调,当饮食物进入人体后,影响胃气的和降,故吐逆痰涎。进干食时,食物中的水分相对为少,故吐逆稍轻。近10年的哮喘累及脾胃,四肢发麻亦乃脾胃病之证。中风后半身不遂的后遗症甚至左腹股沟有牵拉感或痛苦、右侧头部轻度不适、两耳替换响鸣、肩背痛等,皆为营卫不好、气滞血瘀之证,处方用药须统筹之。复诊时,吐逆痰涎等已有所减轻,故去辛开苦降的半夏泻心汤,加温脾、益气、化饮的香砂六正人汤等,调度生痰之源。
 
经过本案不难看出,吐逆虽表现在胃气上逆,但与脏腑生理功用反常休戚相关。故辨治吐逆不能只治胃,而应求治脏腑之本。
Tag标签: 呕吐(4)

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