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胆汁反流性胃炎(bile reflux gastritis, BRG)是临床常见的一种非特异性消化系统疾病，以上腹部疼痛、腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐等为主要临床表现。BRG在我国的发病率呈逐年上升趋势，难以治愈，易复发，给患者的生命健康造成了严重影响。中医将其归属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴，病位在胃、胆，属六腑范畴。与五脏相比，六腑多形态中空，其功能以受纳腐熟水谷、传化精微、排泄糟粕为主。笔者认为如六腑不通，会出现饮食停滞于内，糟粕失于排泄，气机不能顺畅，而见腹胀、腹痛、嗳气、反酸等症状，故曰“六腑以通为用”。对于“六腑不通”为主的BRG,笔者认为应以疏肝理脾、降逆和胃、利胆通腑为主要治疗方法。本文结合“六腑以通为用”理论探讨BRG的治疗，旨在为临床诊治BRG提供更多的思路与方法。
1 病因病机
中医文献典籍中虽无BRG的病名，但历代医家在诊治中不断总结前人经验，根据症状可将其归属于“胃脘痛”“嘈杂”“痞满”“胆瘅”等范畴。《素问·奇病论》曰：“口苦者……病名胆瘅。”肝属木之脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁；胆为中精之腑，主藏泻胆汁。胆汁化生的主要来源是由脾胃运化而生的水谷精微，其在肝内形成，肝之余气溢于胆积聚而成[1]。中医认为脾胃虚弱、饮食不节、情志失调、外邪侵犯等是BRG的主要发病因素[2],与肝、胆、脾、胃的功能失调密切相关。白光教授认为BRG是由郁证所引起，脏腑气机不畅而郁于中焦，胃气夹胆汁上逆而发病[3]。气郁、热郁、火郁、湿郁、痰郁、血郁等均是常见的致病因素。BRG在临床中属于特殊类型的慢性胃炎，其中医分型可参考《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[4],分为肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚弱证、胃阴不足证、胃络瘀阻证等。陈扬波等[5]对1989—2013年关于BRG的中医文献数据查询后发现，肝胃不和证为BRG高频中医证型之一。中医治疗BRG有内治法和外治法两种，临床中结合胃镜检查和实验室检查结果随证加减用药。
BRG病变部位在胆、胃，与肝、脾密切相关。胃与胆均以降为顺，以通为和。胃纳谷，谷之化赖于胆，而胆汁须借胃气通降之力而下行，以助消化。《素问·气厥论》曰：“胃移热于胆。”《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃。”可见邪在胃或邪在胆，均相互影响。胆汁来源于肝，肝主疏泄，肝之余气生成胆汁。因此，胆汁的排泄功能依赖于肝气之疏发、胃气之通降。
近年来随着社会的不断发展，人们的生活方式发生改变，常因过食肥甘厚腻之品导致脾失健运，痰湿阻于内，以致中焦气机不利，出现口干、口苦、腹胀、嗳气等中满内热之象；或因情志不畅，肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，以致中焦气机郁阻于内，出现情志抑郁、胁肋胀满、喜叹息等症。故笔者认为肝胃不和为该病之始发，胆腑不通是其核心病机，正如《素问·五脏别论》云：“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之腑。此不能久留，输泻者也。”疏泄紊乱，则五脏不安，诸症生焉。
2 对“六腑以通为用”理论的诠释
“六腑以通为用”是对六腑生理特点的基本概括。《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。”具体介绍了六腑的生理病理特点，“实”指六腑的生理状态，“满”指六腑的病理表现[6,7]。《灵枢·本脏》曰：“六腑者，所以化水谷而行津液者也。”提出六腑的生理功能是传化饮食水谷，将精微物质转输至五脏，使糟粕排出体外，而不使之贮留，故称为“实而不满”“泻而不藏”,如《素问·六节藏象论》所说：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”要使六腑的出纳、消化、转输等功能得以正常进行，必须保持其通畅无阻。《临证指南医案·脾胃》云：“脏宜藏，腑宜通，脏腑之用各殊也。”基于历代医家对“六腑以通为用”的体会，针对六腑病证，应多采用通利祛邪之法治之[8]。
笔者认为六腑生理上应以通顺为贵，若壅满不下降则易致病。如食积于内，以催吐祛邪法治之，或以消食、导滞之品治之，取“通下”之意；若胆腑不通，以利胆通腑法治之；二便不通者，则应利尿或通便之法治之。在临床运用中，从“六腑以通为用”的角度出发，针对六腑病证的治疗收获良多。
3 “六腑以通为用”在BRG中的应用
3.1 历代医家运用“通”法治疗BRG
所谓“通”,《说文解字》云：“通，达也。”《易经·系辞》云：“往来不穷谓之通。”北齐医家徐之才最早提出了“通”的概念，即“通可去滞”,其提出“药有宣、通、补、泻、轻、重、涩、滑、燥、湿十种”。因此，狭义的通法即通剂，仅指通里攻下而言。随着中医理论的不断发展，广义的通法不仅指攻下法，一切有助于人体气血津液畅通、脏腑功能协调的治法，如理气、活血、散寒、解郁等均属于通法的范畴。张兵武等[9]以疏肝利胆、调和脾胃、降逆通下为治法，予降逆和胃汤(蒲公英15 g, 白术、茯苓、党参片各12 g, 姜半夏、枳实、黄芩片、柴胡各10 g, 黄连片、炙甘草、吴茱萸各3 g)治疗BRG,其治疗效果得到显著提升。赵智强教授认为胃属六腑，六腑以通为用，临证时运用通法恢复胆胃正常的生理功能，在临床运用中以“通”字立法治疗BRG,疗效颇佳[10]。魏小果[11]基于疏肝利胆、和胃降逆的治法，选用越鞠丸(神曲10 g, 栀子10 g, 香附10 g, 川芎10 g, 苍术10 g, 甘草片6 g)联合熊去氧胆酸治疗肝气犯胃型BRG,结果发现越鞠丸联合熊去氧胆酸能显著降低患者的胃酸分泌量和胃液胆酸量。以上皆验证了通法在临床中治疗BRG疗效可靠，值得临床推广。
笔者认为“通”是人体各脏腑正常运转和平衡的前提，若因各种原因使脏腑、经络受阻，会导致人体气血、阴阳失调，从而导致六腑发生病理改变。在治疗上基于“六腑以通为用”理论，以恢复六腑的功能。因此，“六腑以通为用”理论不仅是六腑功能的总结，更是对其发病机制及治疗方法的概括。
3.2 基于“通”法自拟解郁清中汤治疗BRG
解郁清中汤组方源于张仲景《伤寒杂病论》之四逆散、小陷胸汤加浙贝母，组方：柴胡10 g, 枳实10 g, 白芍10 g, 甘草片6 g, 黄连片6 g, 姜半夏9 g, 瓜蒌10 g, 浙贝母10 g。《伤寒杂病论》指出“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之”“小陷胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。本方以柴胡为君药，承少阳木气之升发，升提中气。白芍、半夏、黄连、瓜蒌为臣药，白芍主养血敛阴，与柴胡相合又能柔肝止痛；半夏可消痰热，和胃降逆止呕；黄连味苦、性寒，主治热气腹痛，可调胃益胆；瓜蒌味微苦、性寒，可清热化痰，宽胸散结。枳实为佐药，可破气除痞化痰，与白芍相合又可理气和血。甘草为使药，补脾和胃，亦可调和诸药；浙贝母味苦、性寒，治腹中结实心下满。全方遵循古义，君臣佐使分明，切合“六腑以通为用”理论，不仅可疏肝理脾、降逆和胃，还能固护肝胃之阴，兼以祛除痰热之邪，做到标本兼治，为BRG的治疗提供可靠的理论基础。
4 验案举隅
患者，男，48岁，因“反酸、胃灼热3年”于2021年7月4日就诊。患者因3年前空腹吃西红柿后出现反酸、胃灼热症状，可自行缓解，未予重视。此后无明显诱因亦出现反酸、胃灼热症状，并逐渐频繁发作，发作时自觉胸骨后烧灼感，伴腹胀、嗳气频频，尤以晚餐后症状频繁且加重。2021年1月于当地医院行胃镜检查，诊断为BRG。给予雷贝拉唑钠肠溶胶囊、吗丁啉治疗。服药期间反酸、胃灼热症状得以缓解，每每缓解，患者常自行停药，待病情复发时又自行服用药物，反复治疗半年余。刻下症：反酸，胃灼热，腹胀，口苦，纳差，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。患者平素情绪易怒，形体壮实。西医诊断为BRG。中医诊断为吞酸，辨证属湿热中阻、肝胃不和。治以清中化湿，疏肝和胃。方用四逆散合小陷胸汤加减：柴胡10 g, 枳实10 g, 白芍10 g, 甘草片6 g, 黄连片6 g, 姜半夏9 g, 瓜蒌10 g, 浙贝母10 g, 香附10 g, 厚朴10 g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
2021年7月11日二诊：患者自诉服完5剂后，反酸、胃灼热较前好转，腹胀缓解，口苦减轻，仍觉食欲欠佳，予前方加焦山楂10 g, 六神曲20 g, 茯苓10 g, 陈皮6 g, 连翘6 g, 莱菔子10 g, 5剂，服法同前。
2021年7月18日三诊：患者自诉服药后反酸、胃灼热明显减轻，纳可。考虑患者反酸、胃灼热乃是沉疴，恐香附伤阴，遂嘱患者继服初诊方去香附，5剂，服法同前。
2021年7月28日四诊：患者自诉用药后已无反酸、胃灼热，纳可，腹胀消失。舌苔薄白，脉弦缓。嘱平素不宜暴饮暴食，饭后半小时内不宜躺下，多食水果、蔬菜，坚持适量活动。
1个月后电话随访，患者诸症悉除，随访至2022年2月未再发作。
按语：黄元御在《四圣心源·浮沉》中说：“木生于水，长于土；土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降。”若肝郁气滞，胆胃不和，升降失调，木乘土则胆汁上犯于胃，故本病多有脘腹胀满、嗳气呕苦、呕恶吞酸等肝郁气逆、胃失和降之证。肝郁热扰胆腑，以致邪气上犯于胃，令其通降失调，故有口苦；肝气不疏，则胃有气机壅滞，故有胃中灼热不舒。基于“六腑以通为用”理论，采用疏肝降逆之通法治之。小陷胸汤为治疗痰热内蕴的基础方，有宽胸散结、清热化痰、调畅气机之功；四逆散为和解剂之基础方，具有调和肝脾、透邪外出、疏肝解郁之功；二方相合以期上焦得通，津液得降，胃气复和，阴阳自调。浙贝母味苦、性寒，善治腹中结实心下满。患者初诊见嗳气频频，又因平素情绪易怒，考虑为肝气郁结于内，横逆犯胃引起肝胃不和之证，故给予香附、厚朴以加强燥湿消痰、下气除满之功。二诊时患者反酸、胃灼热、腹胀得解，因反酸、胃灼热日久，以致脾胃受损，中焦失于健运，故纳食欠佳，前方加保和丸以健运脾胃、消食导滞。三诊时患者食欲得以改善，热郁致反酸，酸得以遏制，恐香附辛味甚烈，过久服用易伤阴耗津，故去香附。四诊时患者诸症悉除，恐饮食不节伤及脾胃，使该病复发，遂嘱患者平素规律饮食，饭后不宜立即平卧，皆是考虑以“通”字立法。随访至2022年2月，患者未复发，可见以“通”为用治疗BRG可使气机顺畅，中焦健运，清阳得升，浊阴得降，胆汁得以循常道下行，故效果较为满意。
5 小结
在运用中医药治疗BRG的过程中，笔者认识到该病是由于六腑传化功能失常、通降失调以致胆汁反逆向上所致。“腑气不通”是该病的主要病理机制，通腑法可贯穿于该病的整个治疗过程。在临床上用“通”立法时，使食道通畅，胃腑通降，肝胆疏泄复常，往往会取得良好的疗效。因此，“六腑以通为用”理论对BRG的治疗具有重要的指导作用。
来源：中国民间疗法 作者：赵丹 陈珍珍 田晓鹏 刘竺华
山西中医药大学 山西中医药大学附属医院
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