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王玉光教授, 主任医师, 医学博士, 博士研究生导师。首都医科大学附属北京中医医院首席专家, 呼吸科主任兼肺病研究室主任, 从事中西医结合临床、科研、教学工作, 擅长应用名方治疗呼吸系统疾病, 在临床辨治过程中, 通察整体, 审因论治, 疗效卓著。笔者作为山西省第2批中青年中医领军人才跟随王玉光教授学习, 收获颇多, 特别是其擅长应用名方治疗慢性咳嗽, 现兹举例如下。
1 阳和汤
慢性咳嗽多为内伤咳嗽, 病理因素与“痰”有关。诸痰饮的形成, 可由肺、脾、肾功能失调, 水湿津液代谢失常所致, 脾主运化, 肾主水液, 脾肾阳虚, 不能温运水湿, 水化为饮, 湿聚成痰。阳气是人身之大宝, 阳气健运, 则人体安和, 若阳气受损, 或不能温化津液, 气不布津, 停而为饮, 致寒痰内生;或痰不能得以温化, 而从寒化, 可致寒痰伏肺。寒痰内壅, 痰阻气滞, 束经为患, 蕴郁于肺, 成痰喘宿疾之病, 如“蜂子之穴于房中, 莲子之嵌于蓬内”, 一旦感受外邪, 则宿疾、新感内外交困, 沉寒顽痰郁滞胶结, 浊阴弥漫, 肃降失常, 致喘咳痰鸣, 诸症丛生。因此, 治疗此类患者时, 应以温阳散寒、化痰止咳为法, 使肺中之寒痰得以温化, 久咳就能得以缓解。
阳和汤出自清代外科名医王洪绪的《外科全生集》, 由熟地黄、肉桂、鹿角胶、炮干姜、芥子、麻黄、甘草7味药物组成, 原为外科阴疽流注所设。王玉光教授在临床中选用此方治疗慢性咳嗽辨证为阳虚寒凝者。其中肉桂、干姜性辛温, 二者均能温助脾肾之阳, 肉桂温命门之火, 为治疗肾阳虚冷之要药;干姜能温散肺寒而化痰饮以治寒嗽;鹿角胶、熟地黄补肾, 益精血;麻黄开宣肺气而平喘, 在阳和汤原方中, 麻黄仅为2g, 用量较轻, 王教授在治疗慢性咳嗽时, 因为以宣发肺气为主, 肺气宣则咳嗽止, 故其用量为6～8g;芥子性辛、温, 辛散利气、温肺祛痰, 有搜剔内外痰结及胸膈寒痰之功;甘草调和诸药。全方合用, 补而不腻, 使全身经血充足, 阳气温煦, 阳虚得补, 寒痰得除。全方具有温补脾肾之阳、宣通血脉、散寒顽痰而止咳之功效。
案例1.患者, 女, 38岁, 2015年4月2日初诊, 以咳嗽、咯痰反复发作5年余为主诉求诊。患者于5年前“受凉”后出现咳嗽、咯痰, 未给予规律治疗。5年来, 每逢冬季气候寒冷或受凉后咳嗽加重, 夜间尤甚, 咯白黏痰, 量少, 不易咯出, 时有胃脘不适, 喜热食, 常形寒怕冷, 精神欠佳, 口中和, 无明显汗出, 夜眠欠佳, 小便清长, 大便基本正常, 舌质淡胖, 苔白略腻, 脉沉细无力。中医诊断为咳嗽 (脾肾阳虚, 寒痰凝滞) , 治疗以温肾健脾、止咳化痰为法, 方以阳和汤加减。具体药物如下:熟地黄30g, 肉桂6g, 干姜10g, 当归15g, 鹿角胶15g (烊化兑服) , 炙麻黄8g, 炮附片15g, 炙甘草10g, 淫羊藿12g, 巴戟天10g, 茯苓15g, 7剂。水煎服, 每日1剂。1周后, 咳嗽、咯痰、怕冷症状明显缓解, 夜眠仍欠佳, 舌质淡胖, 苔白, 脉沉细。于上方加石菖蒲10g, 继服14剂。2周后, 偶有咳嗽, 咯少量白痰, 精神明显好转, 夜眠改善。
2 升降散
升降出入是气的基本运动形式, 具体体现于各脏腑功能活动[1]。人体脏腑经络的正常运动, 都依赖于气机升降出入的协调, 正如《素问·六微旨大论》载“升降出入, 无器不有”“出入废则神机化灭, 升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已;非升降则无以生长化收藏”。如肺主呼吸, 有宣有降, 吐故纳新;心火下降, 肾水升腾;脾升胃降等。如果由于某些病理原因导致气机升降出入失调, 则病变丛生, 如肺气失于宣降, 出入不利, 肺气上逆而发为咳喘。另外, 气机失调, 可以导致痰、瘀、湿等病理产物蕴结于内[2], 进一步加重咳喘。因此, 王玉光教授在治疗慢性咳嗽时, 强调对气机升降的调整, 使肺之宣降功能正常, 脏腑功能协调, 咳喘减轻。
升降散出自清·杨栗山所著《伤寒瘟疫条辨》一书, 由僵蚕、蝉蜕、姜黄、川大黄4味药物组成, 是杨氏治疗外感温热病的基本方, 主治清阳不升、浊阴不降之证。王玉光教授运用此方治疗火热内郁、升降失常之慢性咳嗽。其中, 僵蚕为君, 味辛苦, 气薄轻浮而升阳中之阳, 祛风化痰, 清热解郁, 能够引清气上升, 散逆结滞之痰;蝉蜕为臣, 气寒无毒, 味甘咸, 疏散风热, 透邪外出;姜黄为佐, 味辛苦, 大寒无毒, 行气散郁;大黄为使, 味苦, 苦寒无毒, 清热泻火, 上下通行。僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳, 能宣肺行气化湿;姜黄、大黄降阴中之浊阴, 一升一降, 内外通和, 宣透三焦。全方有调畅气机、宣郁散火之功, 可用于治疗火郁证或湿热郁滞或痰湿内蕴或三焦伏火等证, 具有宣散郁火、清热化痰止咳的作用。
案例2.患者, 女, 52岁, 2014年8月13日初诊, 以间断咳嗽6年余为主诉求诊。患者于6年前无明显诱因出现咳嗽, 以干咳为主, 曾多次就诊于各大医院, 胸片未见明显异常, 同时查肺功能正常, 曾予止咳、镇咳、祛痰等中西药治疗, 效果不明显, 咳嗽时轻时重。现患者咳嗽, 以干咳为主, 咽干, 口干, 口疮反复发作, 同时伴有胸部憋胀, 多汗乏力, 精神差, 纳食尚可, 夜眠一般, 小便黄, 大便干, 舌质红, 苔白略黄腻, 脉弦略数。中医诊断为咳嗽 (痰火内盛, 肺失宣降) , 治疗以宣散郁火、清热化痰为法, 方以升降散加减。具体药物如下:僵蚕10g, 蝉衣10g, 姜黄10g, 大黄6g, 柴胡10g, 枳壳10g, 赤芍15g, 生甘草10g, 黄芩片10g, 射干10g, 郁金10g, 炙枇杷叶10g, 7剂。水煎服, 每日1剂。1周后, 咳嗽、口干、咽干好转, 胸憋胀减轻, 仍有汗多乏力, 口疮反复发作, 舌质红, 苔白, 脉弦。于上方去枇杷叶, 加藿香10g, 防风10g, 浮小麦10g, 继服14剂。2周后, 症状明显缓解。
3 四逆散
慢性咳嗽病位主要在肺, 但可能涉及其他脏腑。从脏与脏关系而言, 肺在上, 主降, 肝在下, 宜升。肺的肃降, 肝的升发, 是升降的两个方面。肝主疏泄, 其气升发调运;肺主肃降, 其气清肃下降。肝升肺降, 气机协调, 一起维持人体内外环境的阴阳平衡, 促进脏腑、经络的功能活动及气血、营血的正常运行。如肝失条达, 肺失清肃, 则出现咳喘。从脏与腑关系而言, 肺除了与大肠关系密切外, 肺与胆也应引起重视。胆属少阳之火, 胆火下降逆传于肺, 使肺失宣降, 出现咳嗽、气喘等肺系症状, 其特点为干咳气紧或喘, 多于夜间加重, 舌质红, 苔白, 脉弦或沉迟有力。对于肝胆不利引发的咳喘, 治疗时应疏泄少阳、清肺平肝。
四逆散出自《伤寒论》第318条:“少阴病, 四逆, 其人或咳, 或悸, 或小便不利, 或腹中痛, 或泄利下重者, 四逆散主之。”历代医家多认为四逆散为治疗阳郁证的主方, 由柴胡、芍药、枳实、甘草4味药物组成。王玉光教授选用此方治疗肝郁气滞、肺失宣降引起的慢性咳嗽。其中柴胡入肝、胆、三焦、心包经, 主升, 具有升举阳气、疏肝和解的作用;枳实入脾、胃、大肠经, 主降, 具有行气导滞化痰之功;芍药入肝、脾经, 具有养血敛阴、柔肝平肝之功, 于土中泻木;炙甘草入心、脾、胃、肺经, 补益中气而协调上下。诸药合用, 共奏行气化痰、疏肝肃肺之功, 可用于治疗肝胆气机失调之咳嗽。
案例3.患者, 女, 56岁, 2015年5月8日初诊, 以间断性咳嗽2余年、加重3d求诊。患者2年前因和家人生气后出现咳嗽, 以干咳为主, 曾就诊于北京某医院, 胸部CT、肺功能等检查均未见明显异常, 病情反复, 自觉与情绪有一定的关系。3d前因与人争吵后咳嗽加重, 干咳少痰, 凌晨3、4点加重, 咽部不适, 咽痒则咳, 呈刺激性咳嗽。平素性格较为急躁, 时有胁肋部胀痛, 口干, 无明显口苦, 手足冷, 纳食尚可, 夜寐欠佳, 小便正常, 大便偏干, 舌质淡红, 苔白, 脉弦。中医诊断为咳嗽 (肝郁气滞, 肺失宣降) , 治疗以理气疏肝、宣肺止咳为法, 方以四逆散加减。具体药物如下:柴胡10g, 白芍10g, 枳壳10g, 炙甘草10g, 地龙10g, 防风10g, 香附10g, 玫瑰花15g, 前胡10g, 郁金10g, 7剂。水煎服, 每日1剂。1周后, 咳嗽缓解, 手足冷减轻, 稍感口干, 仍觉咽部不适, 大便偏干, 舌质红, 苔白, 脉弦。上方加青黛散10g, 天花粉10g, 厚朴10g, 继服14剂。2周后, 症状明显改善。
4 讨论
辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则, 证同则治同。如同上述3首名方, 立方时分别用于治疗外科阴疽、外感热病及阳郁证等, 但王玉光教授在临证时以辨证论治为主, 根据辨证施治、异病同治的原则, 有其证则用其方, 不拘其主治所病而用其所证, 辨证准确, 灵活运用, 疗效显著, 值得借鉴学习。
参考文献
[1] 蒋璐, 杜武勋, 王智先, 等.基于中医形、气、神理论探讨中医药愈病机理[J].中医杂志, 2015, 56 (6) :451-454.
[2] 王珊珊, 张波.浅析五运六气学说对伏气温病疫情的预测[J].世界中西医结合杂志, 2015, 10 (10) :1337-1339.
来源：中国民间疗法 作者：李小军
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