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脊髓前动脉,中风病督脉穴位针灸康复治疗

人体穴位经络图解大全 www.didiv.com 发布时间:2018-12-13
脊髓前动脉综合征案

患者,女,50 岁,主因“胸痛、双侧下肢无力、 排尿障碍、胸部以下感觉减退 47 d”于 2017 年 6 月 16 日入院。

病史:2017 年 5 月 1 日晨起(6:00 左 右)突发前胸及后背胀痛,束带感明显,症状持续约 20 min 后缓解,自觉双下肢无力,尚可行走,4 h 后 无力症状逐渐加重,不能独立行走,小便潴留,就诊 于当地医院,以“脊髓炎”治疗,15 h 后病情达到 高峰,双下肢活动不能,胸部以下针刺觉减退,发病 后 1 d 查胸椎核磁共振及增强示,胸髓 2~5 内异常 信号,无明显强化。由于患者深感觉未受累,第 2 天 经当地医院神经内科、外科会诊,诊断为“脊髓前动 脉综合征” 。

改变治疗方案,以脊髓缺血性血管病治 疗,发病第 3 天,患者右脚趾略能动,治疗至第 7 天病 情仍无明显缓解,前往北京天坛医院,5 月 9 日专家 门诊考虑“脊髓前动脉综合征” ,于 5 月 10 日在天 坛医院再次查胸椎核磁共振(MR)和增强,MR 增强 显示胸髓 2~5 内异常信号,呈点样强化。5 月 11 日在 天坛疑难病会诊中心经 3 位专家会诊后考虑 “脱髓鞘 性脊髓炎可能” ,建议应用激素冲击及丙种球蛋白治 疗,但患者未接受任何治疗,即返回沧州以“脊髓炎 性脱髓鞘性病变”治疗 1 个月(具体不详) ,双下肢 无力症状较前缓解,小便恢复正常,仍有双下肢发凉 不适,为进一步康复治疗,就诊于沧州中西医结合医 院康复院区脑病科。既往糖尿病史 3 年, 服用二甲双 胍控制血糖;发病前无发热、腹泻、疫苗接种及感染 史。

查体:意识清楚,高级神经活动正常,颅神经正 常,双侧上肢肌力 5 级、肌张力正常,右侧下肢肌力 3 级,左侧下肢近端肌力 1 级、远端肌力 0 级,双下 肢肌张力减低,双侧巴宾斯基征阳性,T 4 以下浅感觉 消失,触觉、深感觉正常,左侧踝阵挛阳性,右侧踝 阵挛阴性。腰椎穿刺示:脑脊液压力 180 mm H 2 O,脑 脊液免疫球蛋白 G 41.4 mg/L,脑脊液、血寡克隆区 带均为阴性,血 NMO-IgG(-)。

西医诊断:脊髓前动脉 综合征;2 型糖尿病。中医诊断:中风病(瘀阻督脉、 筋脉失用证) 。

给予以针灸为主的综合康复治疗。取穴: 病变感觉受损平面以下督脉穴位及夹脊穴, 合谷、 后溪、 伏兔、风市、梁丘、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、 解溪、申脉、照海、太冲、八风。

操作:患者取坐位, 采用 0.30 mm×25 mm 一次性针灸针,先针督脉穴位、 再针左侧夹脊穴、后针右侧夹脊穴,针刺顺序由上向 下,采用点刺法,不留针。然后患者取仰卧位,选用 0.30 mm×40 mm 一次性针灸针,由上到下,先右后左, 依次针刺合谷、后溪、风市、伏兔、梁丘、血海、足三 里、阳陵泉、阴陵泉、解溪、申脉、照海、太冲、八风 穴,各穴位均采用直刺法,深度依据穴位处肌肉、筋膜 的丰厚程度不同,针刺深度在 5~35 mm,针刺完毕后 合谷、后溪、伏兔、风市、梁丘、血海、足三里、阳陵 泉、 阴陵泉穴行配合呼吸的捻转针刺手法, 医者右手拇、 示指持捏针柄,呼气时将气力运至右手拇、示指,同时 拇指向前示指向后,做捻转动作,至医者觉针下沉紧, 患者觉针下有酸胀感为得气,解溪、申脉、照海、太冲、 八风行提插手法,诱发患者足部及下肢出现抽动为得 气,得气后留针 30 min,每日治疗 1 次。治疗 36 d 后, 患者双下肢无力及发凉不适感好转,可在家人搀扶下行 走,查体:右下肢肌力 5 - 级,左下肢肌力近端 3 + 级、远 端 2 + 级,双下肢肌张力减低,T 4 以下浅感觉减退,触觉、 深感觉正常,双侧巴宾斯基征阳性。出院后在家继续锻 炼康复,至 2017 年 11 月 14 日电话随访,患者长时间 坐位站立时略觉费力,可自由行走,偶有双下肢发胀不 适感,活动及局部按揉后可缓解,日常生活完全自理。 按语:脊髓血管病属于罕见疾病,脊髓前动脉是 最常见的受累血管, 临床表现为梗死平面附近的剧烈 疼痛、受损平面以下的无力及肢体瘫痪,以及针刺觉 和温度觉的丧失,二便障碍较明显,深感觉保留 [1] 。

本患者无免疫相关疾病, 且发病第 2 天完善核磁共振 及增强检查,病灶无强化,在发病第 10 天,髓内病 灶呈点样强化的影像学改变可见于脊髓血管病 [2] , 结 合患者临床特点,有糖尿病血管病危险因素,查体一 直无深感觉受累, 影像学改变诊断脊髓前动脉综合征 (ASAS) 。由于 ASAS 临床罕见,疾病本身有自限性, 发病数年后, 患者的症状仍能得到持续的改善 [3] , 在 影像学上,病变累及 3~9 个脊髓节段的居多 [2] ,且 亚急性期病灶可强化,临床常常被误诊,该患者的就 医经历充分证明了这一点。 本病需要和累及长节段脊 髓的视神经脊髓炎相鉴别, 视神经脊髓炎病灶多以脊 髓中央管为中心, 且多为横贯性损害, 早期可有强化, 常伴随有免疫相关性疾病,脑脊液细胞数增多,血 NMO-IgG 多为阳性。由于脊髓前动脉综合征较罕见, 且病因和临床表现有很大差异, 目前尚无标准的治疗 指南,也缺乏治疗方案有效性的循证医学证据,故在 没有找到明确病因的情况下, 如果有其他动脉粥样硬 化的证据,管理的重点应是通过控制血压、血糖,应 用他汀及抗栓药物,修正相关的危险因素 [3] 。

由于本病发病急、变化快,有自然界“风性善行 数变”的特点,故认为与风相关,当属“中风病”范 畴。本病为督脉循行处病变,病位在督脉,其病机为 瘀阻督脉、筋脉失用证。 《素问·痿论》载: “阳明者, 五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也” 。

治疗本病在病位上应以督脉为核心, 在病性上要以瘀 血为要,结合中医辨证理论,重视气血生化之源的阳 明及风邪, 并结合针灸经络理论自身特点。 辨证取穴, 围绕“督脉-气血-阳明-风邪”这一轴线展开。后溪 穴在八脉交会穴中与督脉相通, 督脉穴及夹脊穴与病 位(脊髓-督脉)直接相关,通过针刺可直接刺激神 经根或通过经脉的联系调节气血运行, 改善神经根的 代谢,促进脑脊液循环和神经功能的恢复。合谷为手 阳明大肠经原穴,太冲为足厥阴肝经原穴, “阳明多 气多血” “肝藏血” ,两穴合用称“开四关” ,有调和 气血之功。 “脾胃为后天之本,气血生化之源” ,在下 肢取足阳明胃经的合穴足三里、 足太阴脾经的合穴阴 陵泉,能培补后天,益气血、荣筋脉。八风、风市可 疏散风邪,针对针灸经络理论自身特点, “跷者,矫 健也” ,主管运动,选取在八脉交会穴中分别与阳跷 脉、阴跷脉相通的申脉、照海两穴。阳陵泉在八会穴 中为筋会,是胆的下合穴,足少阳胆经的合穴,刺之 可强筋骨,伏兔、解溪穴分别在恢复膝关节、踝关节 活动方面有特长,故取之。

来源:中国针灸 作者:马培锋
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