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腹主动脉瘤 中医温养两本补元阳益精血以疗虚劳

人体穴位经络图解大全 www.didiv.com 发布时间:2023-03-01
腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张,通常直径增大50%以上则定义为动脉瘤。腹主动脉瘤急性破裂的患者,表现为突发腰背部剧烈疼痛,伴有休克表现,甚至在入院前即死亡;若破入后腹膜,出血局限形成血肿,腹痛及失血休克可持续数小时或数天,血肿往往有再次破裂入腹膜腔致死可能;瘤体还可破入下腔静脉,产生主动脉静脉瘘,可出现心力衰竭;瘤体偶尔可破入十二指肠,引起胃肠道大出血。
 
从中医角度,本病病机为本虚标实。本案患者术后合并心功能衰竭,从病机上属于两感于寒,入里化热伤阴,治疗上标本兼顾,从先后天两本着手,温养两本,同时补元阳、益精血以疗虚劳,获得良效。现整理总结如下。
 
患者女,88岁,于2022年9月10日入院。主诉:胸闷,呼吸困难1天。患者2022年8月21日因腹痛于广东省中医院就诊,诊断为腹主动脉瘤破裂,行腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术+髂动脉覆膜支架置入术+主动脉球囊扩张成形术,术后予抗感染、改善心衰及营养等支持治疗,病情稳定后于9月8日出院。9月10日凌晨患者突发呼吸困难加重至广东省中医院急诊,复查CT提示:主动脉,双侧髂动脉粥样硬化,主动脉多发附壁血栓,穿透性溃疡形成;腹主动脉瘤形成,较前增大;心脏增大,双侧胸腔少量积液较前增多,伴双下肺含气不全。后拟“急性心力衰竭”收入心血管科监护治疗。既往史:高血压病史1年,心衰、房颤、早搏史,否认糖尿病、冠心病、肾病等内科病史。
 
9月2日初诊:患者神志尚清,精神疲倦,房颤心律,86次/分,气促,维持BiPAP无创机械通气,无发热,腹胀痛不明显,口干欲饮,鼻饲饮食,近两日大便未解。舌红,苔干黄,脉弦细。中医诊断为心水病(太阴少阴合病),治以温养少阴、运太阴。处方用千金参芪续气汤加减:黄芪18g,干姜6g,麦冬15g,桂枝12g,茯苓18g,陈皮6g,白芍18g,乌梅6g,川芎12g,白术24g,当归18g,熟附子12g。2剂,水煎服。
 
9月3日二诊:患者四末温,腹部肤温,但欲寐,精神较前有所改善,气促,咳嗽且较前有力,痰多。舌暗淡,苔黄厚腻,脉弦细。服药后精神好转,舌干较前缓解,乃中土得运,津液得以输布之故。处方:①千金参芪续气汤加减,方药同初诊。②薯蓣丸:人参10g,白术10g,茯苓10g,甘草10g,生地黄15g,当归10g,川芎10g,白芍10g,干姜6g,桂枝10g,柴胡10g,桔梗10g,白蔹10g,杏仁10g,防风10g,山药24g,神曲10g,大枣30g,沙参12g,麦冬10g,淡豆豉12g。6剂,水煎服。两方交替服用,每方服1日。
 
9月15日三诊:患者口干,气促,仍维持无创机械通气,痰多质黏,能自行咳出,下肢乏力,睡眠日夜颠倒,大便1日1次,不成形。舌淡苔腻,左脉沉弱,右寸脉独盛,关脉芤。右关脉芤,乃中土生化乏源,土不生金,痰饮内生之故。改用小建中汤以守中气,培土生金。处方:桂枝18g,生姜18g,炙甘草12g,白芍36g,大枣24g,沙参15g,茯苓12g。2剂,水煎服。
 
9月17日四诊:患者口干较前缓解,气促反复,夜间烦躁不安明显。咳嗽咯痰同前。前日大便稀烂,日行3次,昨日无大便。舌暗红,苔厚腻,左脉沉弱,右寸关细滑。目前津液得以恢复,土能生金;但少阴不足明显。心主血,藏神,为五脏六腑之主。虚烦过度,耗伤心阴,损及心阳,则神失其主,不能安舍,故见日夜颠倒,夜晚烦躁不安。以桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳,合四逆汤以温养少阴,同时扶正托透。处方:干姜9g,炮附子6g,桂枝18g,生姜18g,炙甘草12g,大枣24g,龙骨18g,牡蛎18g,红参12g,白芍药18g。3剂,水煎服。
 
9月20日五诊:患者精神及气促较前明显改善,基本能对答如流。咳嗽咯痰好转。偶口干,微烦躁,现改低流量吸氧,夜间能寐。大便通畅,昨日2~3次,微臭。拔除胃管改全流饮食,胃纳可。舌淡,苔厚微腻,左脉细,右寸关细滑。患者整体向愈,存在少许津液不足,上方加麦冬15g以养阴液。3剂,常法煎服。
 
经治疗后,患者神志清醒,对答如流,食纳、二便即睡眠可,整体情况明显好转,随诊情况稳定。
 
按本案患者先后天两本不足,命门火衰,中土不运,水饮停聚为湿、为痰、为瘀,久而阳气衰微,浊阴弥盛,水湿痰瘀互结,阳不化阴,浊阴弥漫,故发为腹主动脉瘤。少阴虚损,太阳、太阴失温,藩篱不固,故发病即两感于寒。初诊患者本气大虚,虚阳为重重阴寒所困,此时唯以温少阴、运太阴为主,扶正即是祛邪。大病久病、沉寒痼冷,为防死灰复燃,重构本气是不二法则,同时遵《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》要旨,予补元阳、益精血以疗虚劳。故二诊加用薯蓣丸。太阳与少阴互为表里,太阳为寒水,少阴为君火,太阳本寒而标阳,少阴本热而标阴,二者均为标本异气,故或从本化,或从标化,或互为传变而产生变证、坏证。故四诊加强温少阴之力后,少阴本热渐充,太阳寒水之气得以蒸动气化,故气促、咳嗽咯痰改善。
 
两感于寒是伤寒中的危重症,发病突然,传变迅速,病情复杂。在外感病发病机制中,除了邪气的致病能力强弱外,正气的盛衰直接关系到发病与否及预后转归。
 
“两感于寒”的发病,关键在太阳。《素问·热论》所言:“巨阳者,诸阳之属也。其脉连于风府,故为诸阳主气也。人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死,其两感于寒而病者,必不免于死。”“巨阳”即“太阳”。太阳寒水与少阴君火互为标本,两者水火既济、寒热平调、藏泄互用正是应合了“藏精起亟”和“卫外为固”的作用。而邪之重者,或高龄久病、内伤虚劳之人得之,往往起病即两感于寒,太阳与少阴两经合病而见“头痛、口干、烦满而渴,脉时浮时沉,时数时细”,甚至于“脉微细,但欲寐”等症,病情危重!故言太阳,不可离少阴,此亦即《素问·六微旨大论》所言:“太阳之上,寒气治之,中见少阴;少阴之上,火气治之,中见太阳……”;“太阳少阴从本从标……从标本者有标本之化”(《素问·至真要大论》)。
 
“两感于寒”的预后转归,取决于阳明和太阴,即为中气。《素问·热论》云:“帝曰:五脏已伤,六腑不通,荣卫不行,如是之后,三日乃死,何也?岐伯曰:阳明者,十二经脉之长也,其血气盛,故不知人,三日其气乃尽,故死矣。”两阳合明,谓之阳明,阳明为阖,乃全身最大之降机,阳气由汇聚而转向收敛,一身之气赖此以降,乃从阳化阴之关键所在。阳明者,居中主土,万物所归,无所复传,故必得太阴湿土之濡滋方可纳运相得,燥湿相济,升降相因,中气氤氲而生,是以阳明之化,不从标本,而从乎中,从乎中者,以中气为化也。阳明多气多血之官,为十二经脉之海,由中气之所化矣,而寄存于阳明之中。故言阳明,不可离太阴,此即《素问·太阴阳明论》曰:“足太阴者三阴也,其脉贯胃,属脾,络溢,故太阴为之行气于三阴。阳明者表也,五脏六腑之海也,亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明,故为胃行其津液。”
 
通过以上分析可认为,“两感于寒”的发病关键在于太阳虚寒,但本源于少阴本热不足;而其预后转归则取决于阳明气血充盛与否,但时时不离太阴湿土之运化,亦即中气之强盛是决定“两感于寒”预后转归的关键。故治疗“两感于寒”,固护两本是根本大法。正如医圣在《伤寒杂病论·伤寒例》所言:“所谓两感于寒不免于死者,其在斯乎!其在斯乎!”(潘宗奇  广东省中医院)
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