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王晞星, 主任医师, 教授, 博士生导师, 第4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 享受国务院政府特殊津贴, 山西省中医药研究院 (山西省中医院) 院长, 国家中医药管理局肠道灌疗重点研究室主任。他从事临床和科研工作40余年, 对中西医结合防治肿瘤的研究有较深造诣。王晞星教授擅长中西医结合治疗肺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、肾癌等实体肿瘤及相关并发症, 对消化道疾病, 尤其是胃肠功能性疾病有独到的治疗方法和研究成果。他应用“和法”, 结合现代研究成果治疗疑难杂症, 疗效显著。
1 中医的药对
药对是两味相对固定药物的配对形式, 是历代医家在长期医疗实践中总结的用药经验, 是中医临床上常用的组方用药配伍形式。药对应用具有一定优势, 组成简单却具备中药配伍的基本特征, 经过临床应用并被证明行之有效, 通过两药的配伍组合, 从而发挥协同及减毒等作用。药对是联系单味中药与若干方剂之间的纽带, 是许多方剂隐含的规律性特征与辨证施治内涵体现[1]。
2 中西医对癌性腹水的认识
癌性腹水是晚期进展期恶性肿瘤侵袭和转移的一个突出的临床表现, 发病率较高, 且其治疗也是临床棘手的问题。
腹水可归属于中医“鼓胀”之列, 其中癌性腹水占腹水中较大比例[2]。中医很早就有关于鼓胀的论述。《黄帝内经》中论述:“腹胀, 身皆大, 大与肤胀等。色苍黄, 腹筋起, 此其候也。”[3]汉·张仲景在《伤寒杂病论》中将痰饮划分为“痰饮”“悬饮”“溢饮”“支饮”。其中“其平素饮食所化之精津, 凝结而不布, 则为痰饮;饮水流溢者, 水多气逆, 其流于胁下者, 则为悬饮”, 据此可把鼓胀归属于“悬饮”“痰饮”等范畴。隋·巢元方在《诸病源候论》中首次提出“水蛊”, “此由水毒气结聚于内, 令腹渐大, 动摇有声, 常欲饮水, 皮肤粗黑, 如似肿状, 名水蛊也”。金元时期朱丹溪认为, 鼓胀与脾土受损密不可分, 《丹溪心法》载:“水谷不化而停为饮者, 其病全由脾胃, 无处不到而化为痰者, 凡五脏之伤皆能致之。”癌性腹水的病机主要为气滞邪郁-湿热蕴结-水湿停滞、气虚邪郁-推动无力-水湿停滞、血瘀邪留-血不利则为水。
西医认为癌性腹水的发生机制非常复杂, 是由多种局部和全身因素综合而成。局部因素包括癌细胞向腹腔内脱落、播散、种植、增殖, 发生癌性腹膜炎, 使横膈下淋巴系统闭塞, 腹水回收障碍, 同时由于淋巴管、胸导管被癌栓堵塞, 导致淋巴液外漏[4];肝内外门静脉系统的癌栓致门静脉压力增高, 肝淋巴生成增多;由于癌细胞在腹膜的浸润及炎症, 腹膜血管的通透性异常增高, 从而使含有大量蛋白质的渗出液溢入腹腔等[5]。全身因素如晚期癌肿患者的恶病质、低蛋白血症、循环血容量减少都可促使癌性腹水的发生。另外, 由于循环血容量减少, 抗利尿激素和醛固酮分泌增多, 形成恶性循环, 加剧腹水的生成[6]。
3 用药经验
王晞星教授认为肿瘤病因病机复杂, 但总由诸般不和所致。肿瘤的发生多是由饮食不节、情志失调、劳逸失度、正气亏虚等因素, 造成机体脏腑失衡、气血失常、升降失司、阴阳失和, 致气滞血瘀, 痰浊凝结, 蕴积成毒, 久而成积。故王晞星教授认为治疗当从“和”论, 应采取补泻兼施、调和阴阳、调和寒热、调和肝脾等治疗方法, 以达到内环境平衡, 从而起到抗肿瘤作用[7]。王晞星教授认为恶性肿瘤患者晚期大多气虚, 气虚则致气郁, 气机瘀滞, 郁而化热, 水热互结则成湿热, 湿热困脾则致脾失健运, 脾失健运则气机失调加重。故“热邪”亦贯穿癌性腹水发病始终。王晞星教授在治疗癌性腹水时, 常以调脾和胃、清热利水为主要治法, 最常用的药对为百合、龙葵。
百合, 性寒微苦, 归心肺经。《神农本草经》谓其“主邪气腹胀, 心痛, 利大小便, 补中益气”;《名医别录》谓其“除浮肿胪胀, 痞满, 寒热, 通身疼痛, 及乳难, 喉痹, 止涕目”;《本草经疏》谓其“主腹胀心痛, 利大小便, 除浮肿胪胀, 痞满, 寒热, 通身疼痛, 及乳难, 喉痹, 皆滑润开结, 通利泄导之功用”。龙葵, 性苦寒, 清热解毒, 活血消肿;《本草图经》谓其“治小儿火焰丹, 消赤肿”;《现代实用中药》谓其“利尿消炎”;现代药理研究表明, 其可降低血管通透性。王晞星教授认为百合、龙葵二者皆为清热通利之品, 两药合用可清热解毒, 活血利水。
4 病案举隅
患者, 女, 42岁, 2017年4月13日初诊。患者半年前发现胃癌, 伴卵巢转移, 腹膜转移, 腹腔淋巴结转移。患者行FOLFOX方案化疗失败后, 应用星多西他赛联合替吉奥化疗两周期, 现复查发现两周期化疗效果不佳。刻下症:精神较差, 身疲乏力, 腹胀, 发热, 纳呆, 眠欠安, 小便量少, 大便调, 舌淡红苔厚。彩超示:大量腹腔积液。体格检查:移动浊音阳性, 腹部膨隆, 腹围为138 cm。辨证为脾胃失调, 水湿内停;治以健脾和胃利湿。处方:太子参30 g, 苍术15 g, 茯苓15 g, 法半夏10 g, 陈皮10 g, 砂仁10 g (后下) , 厚朴15 g, 百合40 g, 龙葵30 g, 车前子30 g, 蒲公英30 g, 牡丹皮30 g, 蜈蚣10 g, 浙贝母30 g, 莪术30 g, 枳实10 g, 柴胡10 g, 白芍15 g, 甘草片6 g, 14剂。水浓煎至100 mL, 每日1剂, 分早晚服 (亦可多次频服) 。
2017年5月2日二诊:患者精神稍差, 身疲乏力, 偶有头晕, 腹胀较前明显改善, 胃脘偶绞痛, 纳食可, 眠欠安, 大便每日4次, 质稍稀, 小便调, 舌红, 苔红。体格检查:移动浊音阳性, 腹部膨隆, 腹围为135 cm。处方:党参片10 g, 苍术15 g, 茯苓15 g, 法半夏10 g, 陈皮10 g, 豆蔻仁10 g, 薏苡仁20 g, 土茯苓30 g, 百合20 g, 龙葵20 g, 三棱10 g, 莪术30 g, 牵牛子6 g, 车前子30 g, 蛇六谷45 g, 蜈蚣2条, 甘草片6 g, 14剂。煎服法同上。
2017年5月23日三诊:患者精神尚可, 胃脘偶绞痛, 纳食可, 眠可, 二便调, 舌红, 苔淡。彩超示:少量腹水。血常规:白细胞、红细胞减少。体格检查:移动浊音阳性, 腹部膨隆, 腹围为132 cm。处方:太子参30 g, 苍术15 g, 茯苓15 g, 法半夏10 g, 陈皮10 g, 柴胡10 g, 白芍18 g, 枳实10 g, 百合20 g, 龙葵20 g, 川楝子6 g, 浙贝母30 g, 蜈蚣10 g, 山慈菇30 g, 女贞子30 g, 墨旱莲30 g, 五灵脂30 g, 甘草片6 g。煎服法同上。
按语:本案患者有大量腹水, 且以身疲乏力、纳呆就诊, 中医辨证为脾虚湿盛, 予以六君子汤加百合、龙葵以益气健脾, 燥湿利水。二诊时患者腹胀症状明显缓解, 但新出现便次增加, 考虑百合、龙葵为苦寒之品, 剂量过大导致患者便次增加, 故减量至20g, 同时加用车前子以利小便、实大便。三诊患者腹水控制良好, 新出现白细胞、红细胞减少, 故在百合、龙葵维持原剂量基础上加用女贞子、墨旱莲。
参考文献
[1]唐于平, 束晓云, 李伟霞, 等.药对研究 (1) :药对的形成与发展[J].中国中药杂志, 2013, 38 (24) :4185-4186.
[2]FRANCIS F F, KULICH S M, HASHASH J G.Diarrhea, ascites, and eosinophilia[J].Gastroenterology, 2016, 150 (4) :e6-e8.
[3]山广志, 邱慧颖.癌性腹水的中医药治疗概况[J].中国中医药科技, 2014, 21 (4) :470-471.
[4]金晓明, 孟宏学, 张守臣, 等.癌性腹水中的肿瘤相关淋巴细胞对小肠Cajal间质细胞损伤的实验研究[J].国际免疫学杂志, 2015, 38 (4) :316-320.
[5]阎如义.71例老年人腹水的病因及诊治分析[J], 当代医学, 2012, 18 (16) :38-39.
[6]TARIN D.Clinical and biological implications of the tumor microenvironment[J].Cancer Microenviron, 2012, 5 (2) :95-112.
[7]李宜放, 王晞星, 刘丽坤.中医“和法”论治肿瘤的思考[J].光明中医, 2015, 30 (9) :1839-1841. (收稿日期:2018-05-22)
来源：中国民间疗法 作者：姚龑茹 汪欣文
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