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肝硬化属于当今临床常见病,且随着社会经济的 日益发展,本病发病率也日益增长 [1] 。在肝硬化的早期 阶段,临床症状并不明显,但在发展一定阶段后会出现 肝功能代偿能力不足,即肝硬化失代偿期,同时会产生 相对明显的临床症状。本病还会影响患者胃肠功能, 严重干扰老年患者日常生活,对患者的治疗及预后也 产生了负面影响。有研究 [2-3] 证实,针灸治疗对于缓解 肝硬化症状及辅助治疗肝硬化有一定的临床疗效。故 本研究采用针刺配合药物治疗老年肝硬化患者 40 例, 并与单纯药物治疗 40 例相比较,现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 80 例患者均为 2017 年 1 月至 2017 年 4 月上海中 医药大学附属曙光医院肝硬化科门诊患者,采用查随 机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组 40 例。治疗组中男 17 例,女 23 例;年龄最小 65 岁,最大 74 岁,平均(65±12)岁;病程最短 1 年,最长 2 年,平均 (1.75±0.41)年。对照组中男 23 例,女 17 例;年龄最 小 63 岁,最大 73 岁,平均(66±13)岁;病程最短 1 年, 最长 3 年,平均(1.71±0.52)年。两组性别、年龄及病 程比较,差异无统计学意义( P ＞0.05),具有可比性。 1.2 诊断标准 符合《肝硬化中西医结合诊治方案》中相关标准。 主要指征分为①内镜或食管吞钡 X 射线检查发现食管 静脉曲张。②B 超提示肝回声明显增强、不均、光点 粗大;或肝表面欠光滑,凹凸不平或呈锯齿状;或门静 脉直径≥1.4 cm;或脾脏增大,脾静脉直径≥1.0 cm。 ③腹水,伴腹壁静脉怒张。④CT 显示肝外缘结节状隆 起,肝裂扩大,尾叶/右叶比例＞0.05,脾大。⑤腹腔镜 或肝穿刺活组织查诊为肝硬化。次要指征分为①化验, 一般肝功能异常或血清透明质酸、Ⅲ型前胶原肽、单 胺氧化酶、腺苷脱氨酸、板层素增高。②体征,肝病面 容,可见多蜘蛛痣、肝掌、黄疸、下肢水肿、肝脏质地 偏硬,脾大、男性乳房发育。以上除主要指征⑤外,其 他任意 1 项主要指征结合部分次要指征即可确诊。 1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②临床表现有食欲下降、恶 心呕吐、腹胀等;③肝功能检测球蛋白、白蛋白比例倒 置,转氨酶及血清胆红素含量显著上升;④患者病历完 整,对本研究知情且签署知情同意书。 1.4 排除标准 ①严重肝肾综合征患者;②存在严重感染或心脑 疾病;③患有严重精神疾病;④已接受其他治疗或有药 物过敏者;⑤对本研究不知情且拒绝签署知情同意书。 2 治疗方法 两组均接受常规治疗,包括支持治疗、保肝对症治 疗(保肝、降酶、退黄等)、门脉高压治疗(口服降低门 脉压力的药物盐酸普萘洛尔片等,必要时可行脾切除 术或脾动脉栓塞术治疗)。病毒性肝硬化患者给予阿德 福韦酯胶囊(名正,正大天晴药业集团股份有限公司, 生产批号 20161218）10 mg,每日 1 次。此外,需注意 维持水、电解质及酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋 白、新鲜血浆等。 2.1 对照组 口服多潘立酮(西安杨森制药有限公司,国药准字 H10910003),每日 3 次,每次 1 片;口服螺内酯片(江苏 正大丰海制药有限公司,国药准字 H32020077),每 日 100 mg,若疗效不明显则逐渐增加剂量,最大不超过 每日 400 mg。共治疗 30 d。 2.2 治疗组 在对照组基础上采用针刺治疗。取足三里、上巨 虚、下巨虚、中脘、天枢、关元穴。常规消毒后,采用 0.30 mm×40 mm 毫针进行针刺,行提插捻转补泻手法, 得气后留针 30 min。每日 1 次,共治疗 30 d。 3 治疗效果 3.1 观察指标 两组患者治疗前后分别采用酶联反应吸附法 (ELISA)对血清 HBV-DNA 水平进行检测;采用放射免疫 法检测各项纤维化指标(Ⅲ型前胶原、血清透明质酸、 板层素);记录治疗前后各项临床症状(腹水、胸水、双 下肢水肿、腹壁静脉曲张)及各项胃肠道临床症状(反 流呕吐消失时间、肠鸣音恢复正常时间、排便次数) 的变化情况。 3.2 疗效标准 [4] 显效:经治疗后患者全身乏力、肝区疼痛、腹胀、 恶心、呕吐等症状消失,HBV-DNA 转阴。 有效:上述症状明显好转,HBV-DNA 转阴。 无效:症状未好转甚至加重,HBV-DNA 未转阴。 3.3 统计学方法 采用 SPSS19.0 软件进行数据统计分析。计量资料 以均数±标准差表示,组间及组内比较采用 t 检验;计 数资料采用卡方检验;等级资料比较运用秩和检验。以 P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。 3.4 治疗结果 3.4.1 两组临床疗效比较 由表 1 可见,治疗组总有效率为 95.0%,对照组为 77.5%,两组比较差异具有统计学意义( P ＜0.05)。 表1 两组临床疗效比较 [例(%)] 组别 例数 显效 有效 无效 总有效率/% 治疗组 40 23(57.5) 15(37.5) 2(5.0) 95.0 1) 对照组 40 17(42.5) 14(35.0) 9(22.5) 77.5 注:与对照组比较 1) P ＜0.05 3.4.2 两组治疗后各项胃肠道临床症状比较 由表 2 可见,治疗组治疗后各项胃肠道临床症状 (反流呕吐消失时间、肠鸣音恢复正常时间、排便次数) 与对照组比较,差异均具有统计学意义( P ＜0.01)。 表 2 两组治疗后各项胃肠道临床症状比较 ( x ± s ) 组别 例数 反流呕吐消失 时间(d) 肠鸣音恢复正 常时间(d) 每日排便 次数(次) 治疗组 40 2.11±1.88 1) 2.16±1.88 1) 2.05±1.66 1) 对照组 40 3.52±2.11 3.65±1.85 3.25±1.95 注:与对照组比较 1) P ＜0.01 3.4.3 两组治疗前后血清 HBV-DNA 含量和各项肝纤 维化指标比较 由表3可见,两组治疗前血清HBV-DNA含量和各项 肝纤维化指标(Ⅲ型前胶原、血清透明质酸、板层素) 比较,差异均无统计学意义( P ＞0.05)。两组治疗后血 清 HBV-DNA 含量和各项肝纤维化指标与同组治疗前比 较,差异均具有统计学意义( P ＜0.05)。治疗组治疗后 血清 HBV-DNA 含量和各项肝纤维化指标与对照组比较, 差异均具有统计学意义( P ＜0.01),提示治疗组改善血 清 HBV-DNA 含量和各项肝纤维化指标均优于对照组。 3.4.4 两组治疗前后各项临床症状比较 由表 4 可见,两组治疗前各项临床症状(腹水、胸 水、双下肢水肿、腹壁静脉曲张)例数比较,差异均无 统计学意义( P ＞0.05)。两组治疗后各项临床症状例数 与同组治疗前比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。 治疗组治疗后腹水、胸水、双下肢水肿患者例数与对 照组比较,差异均具有统计学意义( P ＜0.05)。 表 3 两组治疗前后血清 HBV-DNA 含量和各项肝纤维化指标比较 ( x ± s ) 组别 例数 时间 血清 HBV-DNA(copies/mL) Ⅲ型前胶原(ng/mL) 血清透明质酸(ng/mL) 板层素(ng/mL) 治疗组 40 治疗前 6.5±2.2 195.0±35.6 354.4±18.6 178.6±33.5 治疗后 2.0±1.3 1)2) 99.6±15.6 1)2) 93.4±16.3 1)2) 106.0±18.6 1)2) 对照组 40 治疗前 6.5±2.4 196.5±36.5 359.5±21.5 179.3±35.6 治疗后 3.2±1.6 1) 165.2±16.5 1) 259.4±23.4 1) 149.3±32.4 1) 注:与同组治疗前比较 1) P ＜0.05;与对照组比较 2) P ＜0.01 表 4 两组治疗前后各项临床症状比较 [例(%)] 组别 例数 时间 腹水 胸水 双下肢水肿 腹壁静脉曲张 治疗组 40 治疗前 39(97.5) 9(22.5) 18(45.0) 16(40.0) 治疗后 3(7.5) 1)2) 1(2.5) 1)2) 1(2.5) 1)2) 2(5.00) 1) 对照组 40 治疗前 35(87.5) 10(25.0) 11(27.5) 15(37.5) 治疗后 24(60.0) 1) 7(17.5) 1) 11(27.5) 1) 4(10.0) 1) 注:与同组治疗前比较 1) P ＜0.05;与对照组比较 2) P ＜0.05 4 讨论 肝硬化代偿期患者的临床表现缺乏特异性,无法 经由普通观察及患者主诉得出结论,且易与其他疾病 混淆 [5-7] ,故需要借助 X 线摄片、B 超、MRI 或其他检查 手段进行鉴别诊断,进一步明确患者所患疾病。在肝炎 疾病进展中,如出现肝脏组织坏死,则肝脏内毒素的解 毒能力也会显著下降。同时大量的未经肝脏解毒的内 毒素也经由门静脉进入到体循环,形成内毒素血症,并释放出炎性介质与氧自由基,破坏消化道,使得胃肠道 出现瘀血、水肿,影响消化道消化吸收,使胃肠功能失 衡,更进一步影响胃肠道吸收功能,最终出现中毒性的 鼓胀 [8-10] 。 肝硬化是形成门静脉高压并同时产生腹水的原 因 [11-12] 。而当肝硬化代偿期产生腹水之后,使得患者日 常生活质量严重下降,与此同时腹水出现之后更会增 加患者出现感染、肾衰竭等症状的风险,对患者目前的 治疗状况及未来病情预后造成严重的影响 [13-15] 。故在 肝硬化患者的治疗中,首先考虑消除肝硬化患者的肝 腹水。在目前的临床治疗中普遍认为钠水潴留是肝硬 化患者产生腹水的重要原因,而解决钠水潴留的有效 途径之一便是对患者进行限钠与利尿等方法,在最大 程度上保持负钠平衡 [16-19] 。本研究所使用的螺内酯为 目前临床常用且临床效果较为理想的利尿剂。螺内酯 为醛固酮拮抗剂,对远端肾小管上的醛固酮受体产生 一种竞争性的结合作用,使得水的排泄加快。而多潘立 酮则能有效改善患者腹胀、腹痛等临床症状。然而, 利尿剂的持续大量使用在一定程度上增加了高钾血症 产生的可能性,并且产生胃肠道反应,患者可见恶心、 呕吐、腹泻等症状 [20-23] 。且在疾病本身与药物副反应 的共同作用下,患者的胃肠道功能受到了严重的影响, 故在治疗肝硬化患者的同时如何尽可能避免影响或缓 解患者胃肠道功能受损,成了临床治疗肝硬化的重要 议题之一。 在中医学领域中,并无肝硬化这一疾病名称,多属 于“臌胀”“癥积”等范畴,主要受病原因为肝脉受阻、 肝失疏泄、湿热内生、感染虫毒、饮食不洁、内郁情 志、素体虚弱等多种内外因素 [24-26] 。而本研究对象为 老年患者,多为素体虚弱,肝肾亏虚,故治疗多应以温 肾助阳、行气化水、健运脾胃等方法 [27-28] 。通过临床 研究显示,针刺对于肝硬化失代偿期有一定的辅佐治 疗作用,可以起到舒肝理气、健脾和胃的功效,从而有 效缓解因肝脉受损、肝气郁结所致的诸多症状,促进肝 气疏泄,使肝脏功能逐渐恢复正常。在遵循虚补实泻的 原则上,辨别不同证型,选取足三里、上巨虚,下巨虚、 中脘、天枢、关元穴。其中足三里为足阳明经合穴, 与胃肠疾病有较大的联系,有健脾益气、调和脾胃、扶 正补虚的功效;上巨虚与下巨虚为大小肠下合穴,有调 节肠胃、理气和中的效果;天枢为大肠募穴,大肠腑气 汇聚之处,可调理胃肠、降逆止呕、和中理气;中脘与 关元培补元气,止痛和中。通过上述诸穴同用,可以起 到健脾和中、温补阳气、舒肝理气等功效 [29] 。 本研究结果显示,治疗组总有效率为 95.0%,对照 组为 77.5%,治疗组总有效率高于对照组( P ＜0.05); 治疗组治疗后腹水、胸水、双下肢水肿和腹壁静脉曲 张例数少于对照组,显示了治疗组取得了更好的治疗 疗效;治疗组患者在反流呕吐时间、肠鸣音恢复正常时 间及排便次数均较对照组明显减少,提示针刺对于肝 硬化的辅助治疗有着提升疗效的显著作用,还可以促 进胃肠功能的恢复与提高,有助于肝硬化的治疗与预 后,取得了较为理想的临床疗效。国内有研究 [30] 表明, 针刺辅助治疗肝硬化,对于缓解肝硬化临床症状与胃 肠功能的恢复有一定的临床疗效,这与我院的研究结 果相近,因研究对象同为肝硬化患者,且均采用中西结 合治疗,进一步印证了针刺辅助治疗肝硬化能有效改 善老年肝硬化患者的临床症状,故本方法具有积极的 临床意义,值得深入研究。 来源：上海针灸杂志 作者：刘佳 戚莉 陈高峰 |
