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电针夹脊穴预处理促进CSM术后神经功能康复临床研究
脊髓型颈椎病 (cervical spondylotic myelopathy, CSM) 是一组以颈部脊髓受压为主要临床表现的症候群, 是临床常见病、多发病, 临床表现为肢体运动、感觉和反射等障碍, 致残率高[1]。目前, 手术减压是治疗脊髓型颈椎病的主要方法, 但手术减压操作本身带来的对脊髓干扰与刺激及脊髓减压后再灌注损伤等可给患者术后神经功能康复带来不利影响[2,3]。因此, 如何在术前提高脊髓对刺激及缺血的耐受性, 将减压手术带来的不利影响降低到最低程度, 是我们当前研究的重要问题。杨静等[4]研究表明, 缺血前给予重复或单次电针刺激, 可诱导神经组织缺血耐受, 增强神经保护并降低缺血/再灌注引起的损伤。参照既往研究成果, 本研究对收治的29例需手术减压的CSM患者术前采用电针刺激夹脊穴预处理治疗, 观察减压手术前后血清s-100B、NSE含量及神经功能变化情况, 以探讨CSM患者术前电针夹脊穴预处理对神经功能康复的影响。
1 临床资料
1.1 一般资料
本研究获中国临床试验注册中心批准 (注册号ChiCTR-POR-15007274) 。58例病例均选自2014年1月至2017年2月住院行手术治疗的CSM患者。本研究采用前瞻性随机对照试验的方法。由1位研究者专门产生与管理随机号和随机表。纳入病例的研究者根据中心提供的随机号, 依次将纳入研究对象分为治疗组和对照组, 每组29例。治疗组中男18例, 女11例;年龄50~74岁, 平均 (59±12) 岁。对照组中男19例, 女10例;年龄52~71岁, 平均 (58±10) 岁。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 纳入标准
(1) 诊断明确的CSM患者, 年龄35~65岁; (2) 择期行前路或后路减压手术患者; (3) 脊髓压迫节段为2~3个节段; (4) 同意参加本试验研究, 并签署知情同意书者; (5) 具有较好依从性, 能够坚持按规定方法治疗并能配合医生的治疗调查。
1.3 排除标准
(1) 患有严重心、肝、肾和肺等疾患, 影响疗效观察者; (2) 既往有颈椎手术史者; (3) 颈部皮肤有感染者; (4) 患有精神疾患, 难以配合治疗者; (5) 存在电针治疗禁忌证者, 如心脏起搏器植入者。
1.4 剔除标准
术后影像学证实椎管减压不彻底或存在植入物相关并发症者。
2 治疗方法
2.1 治疗组
术前实施电针刺激夹脊穴预处理治疗, 选用0.25 mm×40 mm毫针针刺拟手术减压节段及其上下各一椎节的夹脊穴, 针刺深度0.5~0.8寸, 针刺得气后连接电针治疗仪, 采用疏密波50~100 Hz, 强度以患者能耐受为度。每次30 min, 每日1次, 共5次 (手术前5 d开始, 至手术前1 d停止) 。
2.2 对照组
不予以实施电针夹脊穴预处理治疗。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 血清S-100B和NSE蛋白测定
于手术前, 手术后即刻, 手术后6 h、1 d、3 d、5 d、7 d取正中静脉血4 mL, 室温25℃, 静置10 min凝固后, 离心15 min (3000 r/min) , 提取上层血清, 冻存于﹣80℃冰箱内待测。测定时室温下充分解冻样品, 采用酶联免疫吸附法 (ELISA) 测定血清S-100B、NSE蛋白含量。检测时严格按照说明书方法进行。每个样本重复进行测定2次。用酶标仪在450 nm波长下测定吸光度 (OD值) , 计算样品浓度。
3.1.2 脊髓神经功能评估
采用改良JOA (mJOA) 17分法评测两组患者术前及术后7 d、1个月、3个月、6个月、12个月脊髓神经功能改善情况。mJOA由日本骨科学会于1994年3月18日修订的用于评定颈椎病患者脊髓神经功能的量表。评估内容包括上下肢运动功能、感觉障碍及膀胱功能, 总分为17分。
3.1.3 不良反应
治疗期间监测患者的血常规和肝肾功能指标, 并观察记录患者不良反应发生的情况。
3.2 统计学方法
应用SPSS13.0统计软件进行统计分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验;计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3.3 治疗结果
3.3.1 两组不同时间血清S-100B和NSE蛋白含量比较
两组术前血清S-100B和NSE蛋白含量比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。脊髓减压术后, 两组患者血清S-100B和NSE蛋白浓度均升高 (P<0.05) 。两组不同时间之间血清S-100B与NSE含量变化不同 (P<0.05) 。治疗组血清S-100B与NSE含量低于对照组 (P<0.05) 。在减压术后6 h、1 d、3 d, 治疗组血清S-100B含量低于对照组 (P<0.05) 。术后6 h、1 d、3 d、5 d、7 d, 治疗组血清NSE含量低于对照组 (P<0.05) 。详见表1。
3.3.2 两组不同时间mJOA评分比较
两组患者术前mJOA评分比较差异无统计学意义 (P<0.05) 。减压术后, 两组患者脊髓神经功能均有不同程度恢复 (P<0.05) 。两组不同时间mJOA评分变化趋势不同 (P<0.05) 。治疗组mJOA评分高于对照组 (P<0.05) 。治疗组在术后7 d、1个月、3个月mJOA评分明显高于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;术后6个月、12个月, 两组JOA评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表2。
3.4 不良反应
针刺治疗5 d后行血、尿常规和肝肾功能检查, 未发现有异常结果。治疗组1例患者在针刺过程中出现头晕, 经休息后好转, 未行特殊处理。
4 讨论
研究认为, 血清和脑脊液中S-100B及神经元特异性烯醇化酶 (NSE) 可以作为人类中枢神经系统细胞损伤的标记物[5,6]。近几年来, S-100B和NSE作为诊断脑和脊髓损伤具有潜在意义的标记物越来越受到人们的重视。有研究表明, 血清S-100B和NSE水平可以作为脊髓损伤急性期的特异性标志物[7]。本试验研究结果表明, 脊髓减压术后, 两组患者血清S-100B和NSE蛋白浓度均有不同程度升高, 提示脊髓减压后发生了急性损伤, 结合脊髓慢性压迫缺血病史, 课题组考虑该急性损伤主要由缺血再灌注损伤引起。目前认为脊髓缺血再灌注损伤主要指一些导致脊髓缺血因素去除后, 脊髓恢复血供, 神经功能不仅得不到改善, 反而在原缺血损伤基础上进一步加重, 甚至出现不可逆性脊髓神经元迟发性死亡的现象[8]。本研究中患者血清S-100B和NSE蛋白浓度虽然均有不同程度升高, 但所有患者均未出现明显的脊髓功能受损与恶化的临床表现, 课题组将这种现象定义为“亚临床脊髓缺血再灌注损伤”。本研究同时发现, 术前予以电针夹脊穴预处理治疗的患者在术后6 h、1 d、3 d血清S-100B含量明显低于对照组 (P<0.05) , 在术后6 h、1 d、3 d、5 d、7 d血清NSE含量明显低于对照组 (P<0.05) , 而术前并无明显统计学差异, 表明电针夹脊穴对减压术后早期出现的急性损伤, 即“亚临床脊髓缺血再灌注损伤”具有保护作用。
电针是在传统针刺疗法的基础上, 吸取现代电子理论, 在临床实践中逐渐形成了一种独特的治疗方法。电针可治疗缺血相关疾病已在大量的临床与基础研究中得到证实, 同时多位学者对相关作用机制亦进行了深入的研究, 主要包括以下几方面[9,10,11,12], 维持血脑屏障的完整性, 解除脑血管痉挛, 改善脑损伤区域血流供应;有效改善脊髓血流量, 增强SOD活性, 降低丙二醛活性, 改善迟发性神经元损伤等;上调缺血周边区抑制性氨基酸水平, 纠正缺血后单胺类神经递质的代谢紊乱, 保护神经元免受损伤;通过提高内源性神经生长因子, 促进脊髓损伤后的修复;通过穴位及电流的累加效应, 提高神经微管的聚合能力, 对神经细胞的胞体和突起的生长产生积极的影响。既往对电针预处理机制的研究较少, 且大部分集中在对脑缺血的研究, 对脊髓缺血的研究相对较少。目前, 已有部分基础试验证实电针刺激相关穴位预处理治疗可减轻脊髓缺血再灌注损伤, 如秦美满等[13]研究证实电针预处理可以明显抑制脊髓缺血再灌注损伤后AQP-4的表达, 降低血脊髓屏障通透性, 进而减轻脊髓缺血再灌注损伤。雷毅等[14]研究发现, 重复电针预处理诱导脊髓缺血耐受的机制是通过激活腺苷A1受体而实现的, 腺苷A1受体阻断剂能部分拮抗电针抗脊髓缺血再灌注损伤的预处理效应。但至目前为止, 尚未见有文献报道电针预处理治疗对慢性脊髓压迫减压后脊髓缺血再灌注损伤的影响, 本研究在既往研究基础上进一步研究电针夹脊穴预处理对CSM脊髓减压术后神经功能康复的影响及其可能作用机制。
夹脊穴的应用最早见于《素问·刺疟》:“十二疟者, ……又刺项以下侠脊者必已。”近代针灸名家承淡安先生在所著《中国针灸学》中首先提出了“华佗夹脊穴”的名称, 并厘定位置和数目, 且将其归入经外奇穴之列, 认为华佗夹脊穴位于第1颈椎至第5腰椎棘突下旁开0.5寸, 左右各一[15]。夹脊穴位于督脉与膀胱经之间, 督脉、足太阳膀胱经并循行于人体阳中之阳的背部, 同络于脑, 在循行上密切联系, 生理上互为功用, 夹脊穴与这两条经络互相贯通[16]。本研究选取脊髓压迫节段及其上下夹脊穴行电针预干预治疗, 以期起到缓解项背部肌肉痉挛, 扩张血管, 改善脊髓血供, 提高脊髓对减压带来刺激与损伤的耐受性, 促进神经功能康复等功用。
中医学历来注重对疾病的预防, 强调“未病先防”“既病防变”“愈后防复”等, 针刺是预防疾病发生的重要手段之一。通过本研究表明电针夹脊穴术前预处理可降低脊髓减压术后血清S-100B、NSE含量, 促进脊髓型颈椎病术后神经功能康复, 安全性高。但因本次观察病例少, 观察时间短, 缺乏大样本、多中心、双盲对照研究, 其疗效及其最佳疗程尚有待进一步研究。
来源：上海针灸杂志 作者：夏炳江 童培建 韦金忠 胡松峰 沈兴潮
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