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非特异性下腰痛 (Nonspecific Low Back Pain, NLBP) 是指排除己知的明确病理学改变 (如炎症、感染、肿瘤、骨质疏松症、强直性脊柱炎、骨折、神经变性) 所致下腰、腰骶、骶髂及臀部的一种疼痛, 是一种无明显神经根受累和腰部严重潜在疾患的腰痛[1]。其临床特点为下腰部疼痛和因疼痛导致的下腰部活动功能障碍。NLBP的现代临床诊断属于慢性腰肌劳损、腰三横突综合征、腰肌筋膜炎、梨状肌综合征、棘上棘间韧带损伤、骶髂关节炎等范畴。研究表明[2], 有60%～80%成年人在日常生活中有过非特异性下腰痛的经历。根据中医辨证分析, 可分为寒湿腰痛 (腰部冷痛, 遇冷加重) 、湿热腰痛 (腰痛重着, 伴灼热感) 、肾虚腰痛 (腰部反复隐痛, 伴腰膝酸软乏力) 、瘀血腰痛 (腰部刺痛, 痛处固定, 日轻夜重) 等4个中医证型[3]。研究表明, 针灸对非特异性下腰痛的治疗有确切疗效[4], 尤其对寒湿型下腰痛效果明显。近年来, 笔者在临床中采用温针灸、电针与电温针 (电针结合温针) 3种不同的针灸方法治疗寒湿型非特异性下腰痛, 观察其临床疗效, 并比较其疗效差异, 现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
研究对象为2016年12月—2017年12月, 广东省佛山市中医院针灸科门诊及住院收治的确诊为寒湿型非特异性下腰痛患者126例, 年龄30～85岁。
采用随机数字表将符合要求的126例患者随机分为电针组、温针灸组和电温针组 (电针结合温针) , 每组42例。3组患者的年龄、病程和性别比较, 组间差异均无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。见表1。
表1 3组腰痛患者基线资料比较
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
参照文献[5]: (1) 患者临床症状表现为下腰部疼痛急性或慢性反复进行性加重; (2) 无明显神经系统受累; (3) 社会及心理因素不使疼痛范围扩大或疼痛时间延长; (4) 无其他严重系统性疾病。
1.2.2 中医诊断标准
腰痛中医证型参照《中医病证诊断疗效标准》[6]:中医辨证属于寒湿型:腰部以冷痛重着为主, 转侧活动不利, 喜蜷卧, 恶后伸, 伴肢体发凉, 遇寒冷刺激及阴雨天气加重, 得温则痛减, 舌淡红、苔白腻或薄白, 脉沉紧或濡缓无力。
1.3 纳入标准
(1) 符合以上西医诊断标准及中医证型; (2) 初次发病或反复发作; (3) 年龄30～85岁; (4) 签署本项研究知情同意书。
1.4 排除标准
(1) 有明确感染、炎症、强直性脊柱炎、骨质疏松症、骨折、神经功能变性等特异性腰部病理学改变者; (2) 合并严重心脑血管系统、呼吸系统、自身免疫系统及严重肝肾功能不全等疾病, 有恶性血液病、恶性肿瘤、二便功能障碍或机体衰弱不能耐受针刺者; (3) 年龄>85岁。
1.5 剔除和脱落标准
(1) 因各种原因未按照规定治疗或治疗疗程不足影响疗效者; (2) 失访者。
2 方法
3组患者分别采用电针、温针灸、电温针治疗。
2.1 电针组
采取电针治疗, 取腰部肾俞、气海、大肠俞、腰阳关、命门及阿是穴, 选用苏州环球牌0.30 mm×40～75 mm一次性管针, 穴位常规消毒, 视肌肉丰厚程度, 垂直进针25～50 mm后予手法行针, 得气后接通G-6805型电针治疗仪。电极共3组:两侧肾俞与大肠俞各一组, 阿是穴一组;频率为2 Hz;波形为断续波;强度以有针体或局部肌肉跳动且患者可耐受为宜。每次治疗30 min。
2.2 温针灸组
采取温针灸治疗, 选穴、针具、针刺方法及针刺深度同电针组, 温针取穴同电针电极取穴, 即肾俞、大肠俞、阿是穴, 进针得气后在针柄上插入约2 cm长的点燃艾段, 期间根据艾段燃烧程度更换。温针灸时用小硬纸片在穴位处遮挡, 防止艾段灼伤局部皮肤。每次留温针治疗30 min。
2.3 电温针组
同时进行电针和温针灸治疗, 即调节电针后在针柄上插入约2 cm长的点燃艾段。操作方法及注意事项同上述两组。每次治疗30 min。
以上各组均每日治疗1次, 6次为一疗程, 1个疗程结束后休息1周后进行下1个疗程, 共治疗2个疗程 (共12次) 。
3 疗效标准
3.1 评价表评分
治疗前后采用改良JOA腰痛疗效问卷评分、疼痛视觉类比评分 (VAS) 、指地距离 (FFD) 3项指标进行评定。
改良JOA问卷评分是在JOA腰痛评定结合我国的生活习惯改良而成, 可评价腰部疼痛对日常生活质量的影响程度, 分数越低表明患者的日常生活质量越差, 功能障碍越明显[7]。VAS是临床应用最多的疼痛强度评价方法之一, 可以简单、有效地表达疼痛强度。患者根据自我感觉的疼痛进行评分, 总共10分, 0分为无痛, 1～3分为轻度疼痛, 4～6分为中度疼痛, 7～10分为重度疼痛。评分越高表示疼痛程度越重[8]。FFD为患者双足并拢站立, 膝关节伸直, 向下弯腰时两手掌伸直, 自然下垂垂直于地面, 患者出现腰部屈曲受限或疼痛时停止继续弯腰, 测量两手中指尖距地面的距离, 若两值不一样, 则取两者平均值[9]。
3.2 疗效评价
参考《中医病证诊断疗效标准》[10]。 (1) 痊愈:腰部无疼痛, 各活动度无异常, 直腿抬高角度>70°; (2) 显效:腰痛明显减轻, 活动度有所好转, 直腿抬高角度<70°; (3) 好转:腰部疼痛程度减轻, 疼痛时间缩短, 疼痛范围缩小, 腰部活动度仍有受限, 直腿抬高角度<30°; (4) 无效:腰部各症状均无改善, 疼痛无减轻, 腰部活动度无改善。总有效率= (痊愈+显效+好转例数) /总例数×100%。
3.3 随访
治疗后2个月电话随访3组患者下腰痛的复发情况。
4 统计学分析
所有数据采用SPSS20.0建立数据库并统计分析, 3组患者年龄、病程的组间比较采用单因素方差分析, 性别组间比较用χ2检验, JOA、VAS和FFD评分组间比较采用重复资料的方差分析, 疗效的组间比较采用H检验, 检验水准α=0.016 7。
5 结果
5.1 治疗前后3组改良JOA问卷评分比较
3组患者JOA问卷评分治疗前比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;3组评分治疗后较治疗前均提高, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;其中电温针组 (18.23±5.63) 高于电针组和温针灸组 (10.65±4.95, 12.35±5.31) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
表2 治疗前后3组改良JOA问卷评分比较
5.2 治疗前后3组VAS评分比较
3组患者治疗前VAS评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;3组VAS评分治疗后均较治疗前降低, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;其中电温针组 (2.53±2.15) 明显低于电针组和温针灸组 (5.23±1.95, 4.35±2.31) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。
5.3 治疗前后3组FFD指标比较
3组患者治疗前FFD比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;与治疗前相比治疗后3组FFD均降低, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;其中电温针组 (7.30±3.46) 低于电针组和温针灸组 (13.87±6.56, 11.96±5.89) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表4。
表3 治疗前后3组VAS评分比较
表4 治疗前后3组FFD比较
5.4 3组临床疗效比较
总有效率电温针组为97.6% (41/42) , 较电针组73.8% (31/42) 及温针灸组85.7% (36/42) 更优, 3组患者组间比较差异有统计学意义 (P=0.008) 。见表5。
表5 3组治疗临床疗效比较[例 (%) ]
5.5 随访
治疗后2个月电话随访电针组复发2例, 温针灸组、电温针组复发0例, 3组复发率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
6 讨论
6.1 对腰痛的认识
非特异性下腰痛 (NLBP) 在临床上属于中医“腰痛”范畴。其病因一般不外乎外邪侵袭、跌仆闪挫、肾经虚损及劳欲失节等。《素问·脉要精微论篇》记载:“腰者, 肾之府, 转摇不能, 肾将惫矣”, 故腰痛病位在肾。在经脉循行规律上, 循行于腰部的经脉包括督脉、足太阳膀胱经、带脉和肾经 (贯脊属肾) , 基本病机为腰部气血不通、经脉痹阻、腰府失养。故本研究主要选用腰部肾俞、气海、大肠俞、命门、腰阳关及阿是穴。《诸病源候论·卷之五·腰背病诸候》曰:“劳伤肾气, 经络既虚, 或因卧湿当风, 而风湿乘虚搏于肾经, 与血气相击而腰痛, 故云风湿腰痛”。腰痛中医辨证有虚实、内外伤之分, 外伤腰痛多由肾精气亏虚, 腰府失其濡养、温煦, 风、寒、湿、热诸邪乘虚客于腰府, 内虚加之外邪以致腰痛;内伤腰痛多因肾精、气血亏虚, 无明显外邪侵袭, 病势缠绵反复。临床上可根据不同的病因 (寒湿、湿热、瘀血及肾虚) 进行辨证施治。
6.2 电针治疗腰痛的机理
中医学认为, “不通则痛, 痛则不通”, NLBP的主要病机是经脉痹阻、腰府失养, 而“筋经学”则认为腰痛乃腰部所主经脉、气血运行不畅, 络脉痹阻不通所致, 而针刺“得气”后可疏通经络、运行气血、调节阴阳、扶正祛邪, 从而改善腰部气血及经络痹阻不通的状态, 达到通络止痛的治疗目的。针灸治疗对各种急慢性痛症疗效确切, 研究表明[11]针刺不但可以使针刺信息传达到机体脑部相应的神经区域, 产生中枢性镇痛效应, 而且可改善机体局部微循环和淋巴循环, 从而减轻机体局部充血水肿, 松解腰部肌肉的粘连, 并且恢复腰部肌肉的生理弹性和张力, 以达到恢复腰椎活动功能的目的。电针通过毫针作用于机体经络穴位, 并利用电针治疗仪输出脉冲电流, 不仅可以明显提高局部针感, 而且可以直接刺激传导痛觉的神经纤维, 一方面可以抑制脊髓背角细胞对伤害性刺激信号的反应, 另一方面又可以阻滞痛觉神经纤维的传导[11]。
6.3 温针灸治疗腰痛的优势
《灵枢·官能》云:“针所不为, 灸之所宜”。艾灸因其集热辐射及药物刺激于一体的特性, 可促进腰部气血运行, 起到温经通络、蠲痹止痛效果。有研究表明[12]、艾灸可显著降低血清促炎症细胞因子IL-1β、IL-2的含量, 从而减轻炎症。温针灸不仅有艾叶的药物作用、光辐射效应和局部温热效应, 更能利用针体将其中蕴含的热能导入循行经络所支配的穴位和肌肉深处, 具有刺法和灸法的双重作用[13]。加之以特定穴位, 不仅祛寒除湿、活血祛瘀, 还能起到温通补肾的作用, 故本研究选用寒湿型非特异性下腰痛, 正是利用了温针灸散寒除湿、通络止痛的功效。
6.4 对治疗结果的讨论
在本次寒湿型非特异性下腰痛的治疗中, 采用电针、温针灸和电温针3种治疗方法对比研究, 结果表明采用电温针法 (电针和温针灸并用) 在各方面的疗效均优于电针组和温针灸组。一方面电针可加强针感、促进机体全身气血运行、减轻患处局部炎症水肿, 达到明显减轻患处疼痛的作用;另一方面, 温针灸可以扶正祛邪, 补充机体阳气的同时祛除体内寒湿之邪, 温养筋肉及温通经络。电针与温针灸的配合使用, 巧妙的用温针灸化解了电针“针无补法”的弊端, 通与补相结合, “标本兼治”, 二者发挥协同作用, 在寒湿型非特异性下腰痛的治疗中, 电温针疗效显著, 且较单纯电针及温针灸具有更佳的疗效, 值得临床推广。
来源：针灸临床杂志 作者：赖鹏辉 邓焕华 吴家民 柴铁劬
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