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慢性腰痛发病机制 中医治疗方法

人体穴位经络图解大全 www.didiv.com 发布时间:2018-11-28
腰椎关节突关节源性腰痛的研究进展

慢性腰痛是骨科常见病, 其中由腰椎关节突关节 病变引起的腰痛称为腰椎关节突关节源性腰痛 [1 ] 。 不同文献报道的腰椎关节突关节源性腰痛的发病率 差异很大 [2 -5 ] 。随着老龄化社会的到来, 腰椎关节突 关节源性腰痛患者逐渐增加。为加强对该病的认识, 为临床诊治提供参考, 笔者从发病机制、 诊断、 治疗 3 个方面对腰椎关节突关节源性腰痛的研究进展进行 了综述。

1 发病机制

腰椎上位椎体的下关节突与相邻下位椎体的上 关节突构成关节突关节。双侧关节突关节和椎间盘 构成一个“三关节复合体” , 主要承受压缩、 拉伸、 剪 切、 扭转等不同类型的载荷, 保持脊柱的稳定性 [6 ] 。

每个腰椎关节突关节至少接受来自本节段和上一节 段脊神经背内侧支的双重支配 [7 ] 。由于脊神经内侧 分支走行路线靠近关节突关节, 关节突关节的退变、 半脱位、 骨折及关节囊肥大等均可刺激脊神经并产生 临床症状。当关节突关节发生退变、 钙化时, 乳突和 副突形成的骨沟及覆盖其上的乳突—副突韧带构成 的骨纤维管变窄, 可对走行其间的脊神经背内侧支造 成卡压, 产生疼痛。关节突关节囊中富含末端神经纤 维, 当关节囊受损或受到炎症刺激时, 关节囊内神经 末梢疼痛介质分布发生改变, 从而产生疼痛症 状 [8 -9 ] 。关节突关节属于滑膜关节, 反复受损后, 关 节囊薄弱或发生缺损, 可致滑膜疝出而形成关节囊 肿, 压迫神经根或硬膜囊产生相应症状 [10 ] 。

2 诊 断

腰椎关节突关节源性腰痛多表现为深在的钝痛, 疼痛定位不准确, 腰后伸及旋转时加重, 前屈时可减 轻, 可有臀部、 腹股沟、 大腿牵涉痛, 但牵涉性疼痛很 少超过膝关节 [11 ] 。下肢的牵涉性疼痛须与腰椎间盘 突出症引起的神经根性疼痛相鉴别。神经根受压引 起的根性疼痛较剧烈, 且多伴有下肢感觉或运动功能 减退 [12 ] 。 目前对于腰椎关节突关节源性腰痛, 尚没有敏感 性及特异性高的病史、 体征及影像检查等直接诊 断 [13 ] 。对照性脊神经背内侧支封闭术是目前唯一被 循证医学认可的诊断该病的方法 [14 ] 。具体操作方法 如下:用 2 种不同半衰期的局麻药物间隔 1 周先后进 行局部封闭注射。第 1 次封闭注射是筛选, 用短效局 麻药如利多卡因注射液在脊神经后内侧支周围进行 浸润麻醉, 局部麻醉药的持续时间和患者疼痛缓解时 间一致;1 周后, 进行第 2 次诊断性封闭注射, 用长效 局麻药如布比卡因注射液进行浸润麻醉, 然后用视觉 模拟评分法进行疼痛评估, 患者腰痛缓解达到 80% 以上判为阳性 [15 ] 。

3 治 疗

腰椎关节突关节源性腰痛的一般治疗方法包括 制动、 休息、 红外线照射、 热疗、 针灸、 推拿及口服非甾 体类抗炎药、 非阿片和阿片类镇痛药、 氨基葡萄糖类 药物等 [16 ] 。其他治疗方法主要有冷冻神经松解术、 脊神经后支射频热凝消融术、 关节突关节内封闭术、 脊神经背内侧支切断术等。

3.1 冷冻神经松解术 冷冻神经松解术是在 X 线透 视下将套管针置于病变节段, 注入低温液态 CO 2 以达 到去神经支配的效果。经 - 100 ~ - 60 ℃ 的低温冷冻, 多数神经纤维会发生变性, 但仍可完全再生修复; 经 -180 ~ -140 ℃低温冷冻, 神经纤维发生坏死后, 形态与功能将不能完全修复。王平等 [17 ] 采用冷冻神 经松解术治疗腰椎关节突关节源性腰痛, 发现该方法 与关节突局部封闭相比, 近期疗效显著, 远期疗效无 明显差异。

3. 2 脊神经后支射频热凝消融术 在 C 形臂 X 线 机透视下, 对病变节段关节突关节的上下两支脊神经 后支进行射频热凝消融, 可阻断关节突关节痛觉神经 纤维的传导而达到缓解疼痛的目的。因每个腰椎关 节突关节都有本节段和上一节段脊神经背内侧支的 关节支双重神经支配, 因此射频消融须至少在相邻 2 个椎体的层面进行。廖翔等 [18 ] 分别采用脊神经后支 射频热凝消融术和药物口服治疗腰椎关节突关节源 性腰痛, 经过 2 年随访, 发现前者在缓解腰痛方面优 于后者;随访过程中, 采用射频热凝消融术治疗的患 者有 6 例复发, 再次行射频热凝消融术后症状缓解, 其中 4 例射频热凝位置与初次手术相同;表明随时间 的推移, 神经轴突可再生使腰痛复发, 再次采用脊神 经后支射频热凝消融术治疗仍有效。

3. 3 关节突关节内封闭术 关节突关节内封闭术对 腰痛的缓解率为18% ~63%, 但使用类固醇类药物进 行关节内封闭治疗一直具有争议 [19 ] 。糖皮质激素具 有抑制局部炎症反应、 减轻组织水肿、 促进炎症介质 吸收、 减轻机体应激反应等作用。但对于腰椎关节突 关节源性腰痛, 关节突关节内封闭术并不比安慰剂疗 效更好 [20 ] 。Lilius 等 [21 ] 分别采用类固醇注射和生理 盐水注射封闭治疗腰椎关节突关节源性腰痛患者109 例, 并对疗效进行了观察, 发现 2 种方法对腰痛的缓 解没有显著差异。

3. 4 脊神经背内侧支切断术 脊神经背内侧支切断 术是目前唯一被循证医学证实的治疗腰椎关节突关 节源性腰痛有效的方法 [13, 22 ] 。通过切断支配关节突 关节的脊神经背内侧支, 从而阻断关节突关节痛觉神 经纤维的传导通路。但目前对切断的层面及节段数 量仍存在争议。临床上 L 3 ~ S 1 关节突关节最易受 损, 效率最高且费用最低的治疗方法是切断 L 2 ~ L 5 脊神经背内支 [23 ] 。但脊神经背内侧支是多裂肌的唯 一支配神经, 每个多裂肌肌束仅有单一神经分支支 配, 相互之间不存在交通支, 若连续切断≥3 个节段 的脊神经背内侧支, 会造成多裂肌失神经改变, 从而 影响腰背肌的稳定 [24 ] 。经皮脊神经背内侧支切断术 对腰痛的缓解成功率为 43% ~80% [25 -26 ] 。这可能与 脊神经背内侧支解剖、 走行变异及神经再生等因素有 关, 使用经皮穿刺, 可能无法到达走形异常的神经位 置 [27 ] 。经皮内镜下探查, 可以在直视下切断脊神经 背内侧支, 疗效优于经皮脊神经背内侧支术。李振宙 等 [28 ] 对内镜下脊神经背内侧支切断术与非手术治疗 腰椎关节突关节源性腰痛的疗效进行了对比, 发现 2 种方法均能有效缓解腰痛, 但前者对腰痛的缓解作用 明显优于后者。

4 小 结

腰椎关节突关节源性疼痛一直被认为是慢性腰 痛的潜在病因, 随着年龄增长, 关节突关节更易发生 退变、 损伤。对照性脊神经背内侧支封闭术是目前唯 一被循证医学认可的诊断该病的方法。脊神经背内 侧支切断术治疗腰椎关节突关节源性腰痛安全有效。 但腰椎关节突关节源性腰痛的确切发病率尚不清楚, 关于该病最准确的诊断方法、 最有效的治疗方法仍存 在很多争议。

来源:中医正骨 作者:林士明 王栋 陈亦鹏 贾高永 潘浩
Tag标签: 腰痛(17)

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