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腰椎间盘突出症 (Lumbar disc herniation, LDH) 是与年龄相关的退变性疾病，约60%以上的中老年人群罹患腰椎间盘突出症[1]。根据国际腰椎研究会 (ISSLS) 和美国矫形外科学会 (AAOS) 腰椎间盘突出症可以分为6种病理类型:退变、膨出、突出、脱出 (后纵韧带下) 、脱出 (后纵韧带后) 和游离型[2]。脱出和游离型是推拿治疗的绝对禁忌症[3]，而退变型、膨出型腰椎间盘突出症患者推拿治疗后症状加重的报道亦不少见[4,5]。目前涉及推拿治疗腰椎间盘突出症的中英文临床研究较多，结论大多都是肯定其治疗作用。而涉及推拿的系统评价性文章并探究推拿总体疗效和安全性评价的研究并不多见。因此有必要对推拿手法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效进行Meta分析。据临床发现疼痛是促使患者就诊的主要因素[6]，而评价腰椎间盘突出症疗效的指标主要包括Oswestry功能障碍指数和SF-36健康调查简表[7]。因此笔者按照系统评价的要求、收集资料，将疼痛 (VAS评分) 、Oswestry功能障碍指数和SF-36健康调查简表作为评价推拿手法治疗腰椎间盘突出症的主要指标进行Meta分析，并分析其安全性和不同手法的差异性。以期为推拿手法治疗腰椎间盘突出症提供一定的借鉴和临床指导。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略
计算机网络检索PubMed、Embase、Web of science外文数据库及CNKI、VIP、WanFang、Chinese Biomedical等中文数据库，检索截止时间为2018年7月1日，语种限定为英文和中文。英文检索词:Massgae、Zone Therapy、Rofling、Tui Na与Lumbar Intervertebral Disc Herniation、Lumbar Disc Protrusion、Degenerative Intervertebral Discs、Prolapse of Lumbar Intervertebral Disc等组合;中文检索词:推拿、按摩、手法与腰突症、腰椎间盘突出症、腰椎退变、腰腿痛等组合。同时，查阅并检索相关纳入文献的参考文献，保证检索文献的全面性和准确性。由2位研究人员独立进行检索，并得出相同的结果。如有意见分歧，则通过课题小组讨论解决。
1.2 文献纳排标准
1.2.1纳入标准
(1) 有关推拿手法治疗腰椎间盘突出症的临床随机对照试验 (RCT) , 诊断符合腰椎间盘突出症的相关认识[8,9]; (2) 治疗手段为单纯推拿或配合健康教育等治疗措施为主; (3) 治疗结果评价中包括VAS疼痛评分、Oswestry功能障碍指数和SF-36健康调查简表; (4) 文献数据真实; (5) 语言为英文或中文。
1.2.2排除标准
(1) 属于肿瘤、脊髓瘤等特异型或严重外伤诱发腰突症; (2) 治疗包括口服止痛药物、针灸等物理或化学措施; (3) 其他经课题组讨论不宜纳入的情况。
1.3 资料提取
由2名研究人员对文献资料进行提取，具体包括文题、第一作者、发表年份、地区、研究类型、研究对象的基线特征、干预手段 (推拿、按摩、手法) 的具体操作形式、治疗时间、频率、VAS疼痛评分、Oswestry功能障碍指数和SF-36健康调查简表、安全性评价及其他观察性指标。
1.4 统计学方法
应用RevMan 5.3软件进行Meta分析。前瞻性研究计数资料采用风险比 (Risk Ratio，RR) 作为效应指标，计量资料采用加权均数 (Weight Deviation, SMD) 作为效应指标。采用Q检验分析纳入研究之间的异质性，若无统计学异质性 (P>0.1, I2≤50%) ，采用固定效应模型进行Meta分析，否则采用随机效应模型进行Meta分析[10]。
2 结果
2.1 文献检索结果
初步检索得到文献454篇，其中英文文献123篇，中文文献331篇。按照纳入、排除标准，最终纳入6篇文献[11,12,13,14,15,16]，其中含有作者Joon-Shik Shin、KMD文献两篇[12,16]，按照Meta分析的一般要求[17]，对同一作者人群发表的多个文献应当谨慎选择纳入，但是该作者两篇文章研究对象、试验方法、随访时间均不相同，经论证后予纳入，具体流程见图1。
图1 文献检索流程
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2.2 纳入文献的一般特点
6篇文献全部采用随机对照试验 (RCT) ，包括729例患者，其中短期 (≤3周) 治疗5篇，长期 (>3周) 3篇;明确提出应用斜扳手法3篇[11,12,15]。6篇文献全部采用点穴手法;纳入研究的基本特征见表1。
2.3 纳入文献推拿手法的特点
纳入的6篇文献中4篇[11,12,15,16]涉及推拿时间，范围为4 560 min;5篇涉及推拿频率的内容，最少2次/周、最多5次/周;6篇文献全部采用了斜扳手法，其中5篇采用腰椎牵引;热敷配合推拿治疗1篇，康复锻炼配合推拿治疗4篇。具体内容见表2。
2.4 纳入文献质量评价
纳入的6篇文献，全部为RCT研究，全部包括纳入和排除标准，在统计分析过程中均涉及不当样本的排除，文章结尾部分均含有利益冲突及研究基金支持的声明;纳入的6篇文献均不包括展开研究前样本计算的内容，其中各有1篇文献涉及分配隐藏，用盲法分析研究结果。总体来看纳入文献的质量较差。具体见表3。
2.5 短期 (≤3周) 与长期 (>3周) 推拿手法治疗腰椎间盘突出症疼痛的临床疗效评价
6篇文献中McMorland Gordon 2014推拿时间包括:3周、6周、12周，总治疗时间为12周，分别在3周、6周、12周对治疗效果进行评价;Leemann Serafin2014推拿时间包括:2周、1月、3月、6月总治疗时间为6月，分别在2周、1月、3月、6月对治疗效果进行评价。采用随机效应模型合并效应量加权均数差WMD进行分析，短期 (≤3周) 之间存在异质性 (P=0.002, I2=67%) ，长期 (>3周) 之间存在异质性 (P=0.22, I2=34%) ;结果显示短期 (≤3周) 推拿可以缓解腰椎间盘突出症的疼痛症状，与对照组比较统计学意义显著，[MD=1.37 (95%可信区间:0.92～1.82) ，P<0.000 01];长期 (>3周) 推拿也可以缓解腰椎间盘突出症的疼痛症状，与对照组比较具有显著统计学意义，[MD=1.39 (95%可信区间:1.01～1.78) ，P<0.000 01];长期、短期疗效无统计学差异，P=0.94。见图2。
2.6 长期 (>3周) 推拿手法治疗腰椎间盘突出症功能的临床疗效评价
6篇文献中4篇文献涉及生活质量评分，其中2篇[11,12]应用SF-36健康调查简表 (the MOS item short from health survey) 评分;2篇[13,16]应用Oswestry功能障碍指数评分;且评价时间都为推拿治疗后3周以上。采用随机效应模型合并加权均数差WMD进行分析，应用SF-36评价的两篇文献之间异质性较大 (P=0.0002, I2=93%) ;结果显示长期 (>3周) 推拿可能对于改善腰椎间盘突出症患者SF-36健康调查简表改善有限，统计学意义不明显，[MD=45.39 (95%可信区间:1.33～89.44) ，P=0.04]。见图3。
应用Oswestry评价的两篇文献之间异质性较小 (P=0.72, I2=96%) ;结果显示长期 (>3周) 推拿可以改善腰椎间盘突出症患者Oswestry功能障碍指数评分，统计学意义显著，[MD=-8.86 (95%可信区间:-9.93～-7.79) ，P<0.000 01]。见图4。
2.7 Begg漏斗图分析
据统计临床RCT研究中约有40%的阴性结果被隐藏[18]，即研究者更倾向于发表阳性结果，因此笔者应用Begg漏斗图对纳入的文献进行发表偏移分析，由于纳入文献较少，检验效能较低，且对照组与试验组纳入研究例数较均衡，结果显示发表偏移较低。见图5。
2.8 安全性评价
纳入的6篇文献中全部记录了相关不良事件并对推拿手法的安全性进行了评价，推拿 (Massage) 不良事件主要包括腰痛加重、下肢放射痛、皮肤擦伤灼热等;其中1篇文献[11]记载2例患者经推拿治疗后症状加重怀疑诱发脊髓损伤，具体处理不详。但是从总体上来看推拿手法治疗的安全性较高，不良事件可以通过治疗前预防，出现时暂停推拿、卧位休息，口服相关药物等可得到及时解决，总体来看只要掌握好推拿手法治疗的适应症，该疗法安全性较高。
3 讨论
腰椎间盘突出症属于临床难治性疾病，主要与纤维环、终板软骨及椎体周围韧带退变导致髓核移位压迫神经组织有关[19]，也有学者认为终板退变导致炎症因子释放和椎间盘周围纤维结蹄组织增生可能是诱发腰椎间盘突出临床症状的重要因素[20]。推拿 (Massgage) 治疗总体属于补充或替代医学[21]。不同推拿手法具有不同的治疗特点，从纳入文献来看，应用于腰椎间盘突出症的推拿手法除一般的推拿手法外，主要包括斜扳、牵引及康复锻炼等。胡永善等认为斜扳通过旋转椎体来改变神经根与周围组织的相对空间位置关系、纠正因椎体失稳导致的小关节紊乱及滑膜嵌顿等病理改变[22];促进局部无菌性炎症所致水肿及炎症的吸收等，最终达到恢复结构和松解粘连的目的[23]。牵引是治疗腰椎间盘突出压迫神经根的常用治法，可能的机制包括椎管扩张，为突出物回纳创造了条件，解除痉挛，减少交感神经抑制等[24]。其中1篇文献[11]涉及冷敷、热敷等物理疗法，该法一般多应用于无创性损伤导致的肢体肿胀、疼痛等;腰椎间盘突出患者多应用药浴，在纳入的文献中并未涉及，在此不做赘述。康复锻炼属于主动功能锻炼，主要通过增加腰骶部肌肉力量缓解椎体压迫达到治疗和预防目的[25]。以上手法总体上通过加快血液循环、促进炎症消退[26]、缓解血管肌肉痉挛、抑制氧化应激反应[27]等达到治疗作用。
纳入的6篇文献全部属于推拿治疗腰椎间盘突出症的RCT研究，且全部在纳入标准中对所纳入患者腰椎间盘突出的程度进行了约束，对严重突出病变 (脱出、游离) 患者进行了排除。椎间盘的承载能力自上而下逐渐增加，其中腰椎为1 500 kg, L4/L5、L5/S1为人体脊柱负重中心，同时也是腰椎活动的主要承担者[28]。因此退变导致的腰椎间盘病变多见于这两处。除退变外，其他一些因素例如肥胖等也可能诱发或加重椎间盘突出症的症状。疼痛是腰椎间盘突出的典型症状，同时约60%～80%的患者伴有下肢放射痛[29]。疼痛及下肢放射痛可能与突出椎间盘机械性压迫神经根有关，同时病变椎间盘周围结蹄组织及肌腱炎症反应和神经根黏连并不少见[30]。Kuai Shengzheng等[31]认为适当的腰部拉伸活动有利于促进椎间盘周围血管的舒张运动，从而改善血循环，促进炎症的消退。Ko HY等[32]认为在腰椎间盘突出症病变中、后期椎体周围缺血性肌痉挛及韧带钙化并不少见。在疼痛刺激下腰突症患者往往对主动活动有抵触心理，而被动斜板及牵引手法等可以缓解肌痉挛、减轻患者疼痛。
纳入的6篇文献全部采用穴位按压手法，李具宝等[33]通过聚类分析发现推拿治疗腰椎间盘突出症排在前6位的手法包括:腰部斜扳法、推压脊柱法、滚法、点压肾俞穴、点压腰阳关穴及拿法。现代医学认为按压肾俞、腰阳关等可能通过促进中枢纹状体多巴胺生成增加，使患者产生欣快感，从而抑制疼痛[34]。李具宝等[35]通过文献研究认为腰椎间盘突出症的穴位选择主要以膀胱经为主，尤以膈俞、小肠俞、肾俞、大肠俞、膀胱俞、关元俞、委中、秩边、承山及昆仑10个穴位最为常见。膀胱经分布于椎体棘突旁开1.5寸的部位，该部深层分布有竖脊肌、髂腰肌、棘间韧带等组织，从机械应力角度来看点压这些部位有利于缓解肌肉痉挛。李义凯等[36]研究认为椎体周围肌肉痉挛造成的椎体间应力增加是导致髓核突出、疼痛增加的重要因素，而卧床、牵引及推拿等治疗则可以减轻椎体压迫一定程度上促进髓核“自身回缩”。从本研究来看无论短期 (≤3周) 还是长期 (>3周) 推拿均可以缓解腰突症患者的疼痛症状。
Oswestry功能障碍指数和SF-36健康调查简表是评价腰椎功能的常用指标，Oswestry功能障碍指数评分除疼痛、活动能力以外还包括社会活动功能的评分;而SF-36健康调查简表则包括情绪、心理等主观性指标。6篇文献中各有2篇涉及Oswestry功能障碍指数和SF-36健康调查简表评分。从结果来看长期 (>3周) 推拿可能对于改善腰椎间盘突出症患者SF-36健康生活水平有限 (P=0.04) ，而对于Oswestry功能障碍指数评分的改善可能更为明显 (P<0.000 01) ，可能与SF-36健康调查简表涉及心理、工作、生活等各方面、影响因素过多有关。对于其中的原因尚需要进一步的探究。
综上所述，无论长期 (>3周) 或短期 (≤3周) 推拿手法均可以明显改善腰椎间盘突出症患者的疼痛症状，同时在严格把握适应症的基础上推拿手法具有安全性高、副作用少等治疗优势。
来源：针灸临床杂志 作者：李鹏飞 张伟强 韦佳佳 李骥征 赖福崇 李文豪 王琪 李具宝
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