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神经性耳鸣是指在没有外界电、声刺激的前提下, 人体主观感受到的一种声音;耳聋表现在人体对周围环境中声音的敏感度降低。耳鸣、耳聋症状相背, 但在临床上经常先后或同时出现, 且病因病机与治疗原则相似, 故临床上常将耳鸣耳聋并称。现代医学认为, 神经性耳鸣耳聋是因为神经传导路径障碍或听觉中枢系统病变, 其中局部耳蜗病变, 主要表现在耳神经甚至耳神经群的受损, 西医治疗神经性耳鸣耳聋, 主要通过神经营养剂和血管扩张药物, 改善局部缺血组织供血, 提高血氧利用率, 缓解血管内皮细胞水肿, 促进淋巴液的循环, 从而维持组织细胞的正常形态与功能。中医治疗神经性耳鸣耳聋多采用针药并用的方法, 根据临床症状分为风热上扰证、肝胆火盛证、痰火瘀结证、肾精亏虚证、脾气虚弱证五种证型, 通过临床辨证对不同证型进行治疗。中医外治法以针灸疗效最佳, 针灸治疗神经性耳鸣耳聋以局部取穴为主, 并通过辨证取穴, 根据证型辅以电针、头针、耳针、水针等方法, 加强耳部刺激量, 促进血液循环, 加强疗效。
目前以治疗前后耳鸣匹配的情况来判定疗效, 痊愈:耳鸣消失;显效:耳鸣较治疗前降低>15 d B或耳鸣程度降低2个级别以上 (包括2个级别) ;有效:耳鸣较治疗前降低5 d B~15 d B或耳鸣程度降低一个级别;无效:治疗后耳鸣程度同治疗前, 或治疗前后耳鸣响度分贝差<5 d B。
1 西医治疗神经性耳鸣耳聋
神经性耳鸣耳聋的西医治疗原则上分为两大类:保守治疗和手术治疗。其中保守治疗主要有药物治疗、生物反馈电刺激、掩蔽疗法、心理疏导、松弛疗法等;手术疗法包括:镫骨手术、听神经瘤手术、迷路切除术、神经切断术、内淋巴囊减压术、显微血管减压术, 以及人工耳蜗植入术。然而听觉系统的神经损害通常是不可逆的, 所以很难切断病因进行彻底治疗, 目前临床上主要使用高压氧、声频共振、西药利多卡因从不同程度上来缓解耳鸣症状。
1.1 高压氧治疗神经性耳鸣耳聋
潘燕等[1]认为, 治疗耳聋的原则是改善内耳微循环, 提高血氧利用率, 并修复末梢感受器的功能。高压氧治疗能显著提高血氧含量、组织氧储量以及血氧分压, 增加血管中血氧扩散范围, 提高内耳内、外淋巴液中氧分压, 促进内耳毛细血管微循环, 改善组织细胞缺氧状态, 防止耳蜗听觉器官的细胞进一步地变性、坏死, 促进听觉系统功能的恢复。刘红梅[2]通过对照试验, 实验组注射丹参注射液、维生素、能量合剂、和低分子右旋糖酐等药物, 加以高压氧舱治疗;对照组注射药物相同, 但不予高压氧治疗。治疗结果显示:对照组总有效率64.60%, 实验组总有效率82.50%, 说明高压氧与药物治疗有协同作用, 联合使用可以改善内耳微循环, 促进听力的恢复, 疗效明显优于单纯使用药物治疗。
1.2 声频共振治疗神经性耳鸣耳聋
声频共振是将声、热、频、磁、电、药物透入、微细按摩相结合, 通过中低频生物电磁波和电脑控制的超声波叠加立体共振, 共同作用于耳部, 唤醒耳蜗毛细胞, 促进内耳的淋巴液和血液的循环, 提高听觉系统修复能力, 促进听觉细胞的修复及其神经功能的恢复, 以改善神经性耳鸣耳聋的症状。徐纪香[3]选取突发性耳聋患者120例, 神经性耳鸣患者248例。对照组患者给予药物胞二磷胆碱、葛根素口服, 辅以高压氧治疗;治疗组则在药物及高压氧治疗基础上佐以声频共振辅助治疗。治疗结果表明, 突发性耳聋治疗组和神经性耳鸣治疗组的总有效率分别为91.67%和93.18%, 均显著高于耳聋对照组71.67%和耳鸣对照组71.88%, 说明声频共振治疗神经性耳鸣耳聋效果良好, 值得广泛应用于临床。
1.3 西药利多卡因治疗神经性耳鸣耳聋
利多卡因[4]是一种通过血-迷路屏障进入内耳, 直接作用于内耳微循环, 扩张耳蜗血管, 增加耳蜗血流量, 提供丰富的营养物质, 改善耳蜗毛细胞的内外环境的酰胺类化合物。它通过改善耳蜗前庭动脉等内耳供血动脉的血流灌注, 缓解耳鸣症状, 改善局部微循环[5]。又因其不良反应较其他西药轻, 故利多卡因成为治疗神经性耳鸣耳聋的有效方法之一。洪艳丽[6]选取64例神经性耳鸣患者, 分为对照组和治疗组。对照组使用改善内耳微循环、营养神经的药物 (甲钴胺、长春西汀、氟桂利嗪) , 治疗组使用上述口服药物, 辅以2 m L的2%利多卡因进行耳后封闭。结果显示:治疗组总有效率87.50%, 明显高于对照组总有效率56.25%, 表明利多卡因的应用对神经性耳鸣疗效的提高有积极意义。
2 中医内治法治疗神经性耳鸣耳聋
中医理论认为, 耳鸣耳聋由心、脾、肝、肾脏腑功能失调, 风火痰湿邪气犯窍所致, 治疗以调理气机、活血通窍为原则, 实证有风热外袭证、肝火上扰证、痰火瘀结证三种, 虚证有心血不足证、脾气虚弱证、肾气亏虚证、肾精不足证四种。中医内治法以中药为代表, 根据不同证型辨证加减用药。
2.1 中药治疗神经性耳鸣耳聋
蒯红[7]选取60例神经性耳鸣患者随机分为治疗组和对照组, 对照组每日口服卡马西平100 mg;治疗组口服中药汤剂 (基础方选以龙骨、珍珠母、磁石、琥珀、酸枣仁、远志、石菖蒲、茯神、神曲、黄连。辨证加减:血瘀加川芎、丹参;痰火加浙贝母、胆南星;气虚加党参、白术;阳虚加益智仁、补骨脂;血虚可加熟地、当归) 。实验结果显示:治疗组总有效率72.50%, 明显高于对照组总有效率40.50%。赵燕平[8]选取神经性耳鸣患者110例, 根据临床症状分为风热外袭证, 治以疏风清热, 宣肺通窍;痰火郁结证, 治以清热化痰, 散结通窍;肝火上炎证, 治以清肝利胆, 泻火通窍;气滞血瘀, 治以理气活血, 通络开窍;气血不足, 治以益气养血, 通利耳窍;肾元亏虚, 治以填精益肾, 充养耳窍。结果:治疗总有效率为86.36%。魏妍慧[9]选取43例神经性耳鸣患者, 辨证拟方以益气补肾活血通窍汤治疗, 方以桃仁、当归、赤芍、川芎、柴胡、香附、葛根、磁石等中药组成, 总有效率90.69%。上述研究表明, 中药治疗神经性耳鸣效果良好, 辨证论治突出个体化差异, 不仅能治疗耳鸣, 也可调理全身脏腑气机, 治疗原发病, 达到治本的效果, 且中药副作用较西药小, 虽治疗过程较为复杂, 但临床效果得到了患者的普遍认可。
2.2 心理治疗神经性耳鸣耳聋
神经性耳鸣耳聋的患者深受疾病困扰, 常因听力下降影响工作学习, 夜间耳鸣引起睡眠质量下降, 因此患者常出现焦虑、紧张、自卑、恐惧甚至绝望等消极情绪, 长期的治疗效果不佳使患者丧失信心, 消极治疗甚至拒绝治疗, 导致病情进一步恶化, 形成恶性循环。故临床上不仅要关注疾病本身, 更要关注患者。而中医情志疗法提倡“治神为本”, 情志以通调为顺, 以平和为期, 通过调节患者情绪, 调动患者主观能动性, 调节脏腑阴阳, 辅助治疗。胡晓玲[10]选取167例突发性耳聋患者, 在坚持系统治疗基础下, 辅以情志感染、信念支持、开导解惑、认知重建、情志转移、情志相胜、移情易性等疗法, 针对患者不同的心理状态, 选取适合患者的方法进行情志治疗, 总有效率82.60%。实验表明, 中医情志疗法能减轻患者治疗压力, 建立患者对治疗的信心, 提高患者对神经性耳鸣耳聋的认知水平, 充分调动患者的积极性, 主动参与治疗过程, 与医生多互动, 多交流, 提高诊疗效果。
3 中医外治法治疗神经性耳鸣耳聋
中医外治法以针灸治疗效果最佳, 针灸治疗神经性耳鸣耳聋按照“实则泻之, 虚则补之”的原则, 通过对不同证型的辨证治以疏风清热、清肝泻火、活血化瘀、理气化痰、益气养血。针灸治疗神经性耳鸣耳聋的方法很多, 其中以临床疗效较好的电针、耳针、头针、腹针、温针灸、穴位注射为代表, 根据患者病情特点的不同以及耐受度选取适合的疗法。纪珺等[11]对2000年~2015年治疗耳鸣的数据进行Meta分析, 其中将单纯西药治疗与针药并用进行对照的研究有4项, 对照组225例, 实验组286例, OR (比值比) =3.35>1, 表明针药并用效果明显优于单纯使用西药治疗。
3.1 按摩治疗
《景岳全书》记载:“凡耳窍或损, 或塞, 或震伤, 以致暴聋或鸣不止者, 即宜以手中指于耳窍中, 轻轻按捺, 随捺随放, 或轻轻摇动以引其气, 按之数次, 其气必至, 气至则窍自通矣”。贾金海[12]选取耳鸣患者36例, 以听宫、听会、翳风、液门、外关为主穴, 并辨证加减穴位, 每次针刺后对患者行鸣天鼓和鼓膜按摩术, 总有效率83.70%。实验表明, 通过上述两种按摩手法可调气血、通经络、健脑神、开耳窍, 极大地缓解了患者头晕头胀、耳鸣耳塞的症状。
3.2 耳穴压豆法
耳穴压豆治疗神经性耳鸣耳聋常选用活血通络的王不留行子, 按压至耳部内分泌、皮质下、内耳、外耳、肾、肝等穴位, 通过对耳穴的持续刺激, 通调对应脏腑经气, 调和全身气血, 加强治疗效果。唐娅琴等[13]选取突发性耳聋患者50例, 施以常规基础治疗, 并辅以耳穴压豆法, 结合治疗总有效率94.00%, 明显优于单纯基础治疗效果。吕艳等[14]选取神经性耳鸣患者64例, 予以中药半夏白术天麻汤口服, 辨证选取耳穴进行压豆, 总有效率87.50%。杨运宽等[15]通过选取心、肝、肾、内分泌、皮质下、神门以及耳部阳性反应点进行埋籽, 以治疗神经性耳鸣耳聋, 效果显著。上述实验表明, 耳穴压豆法具有运行气血、疏经通络、活血开窍、祛邪外出的功效, 缓解患者因神经性耳鸣耳聋带来的不适感, 减轻病患耳聋耳鸣的程度, 对神经性耳鸣耳聋的治疗具有不可或缺的辅助作用。
3.3 耳周围刺法
耳周围刺法是通过针刺耳周围的穴位, 如耳门、听宫、听会、翳风、头窍阴、率谷、完骨、天冲等穴, 起到疏通耳部气血、调经通络的作用。汪金宇[16]选取神经性耳鸣耳聋患者30例, 以耳周围穴位为主穴, 根据证型不同辨证选取配穴, 其中风热外袭证加合谷、外关穴;肝火上炎证加足临泣、太冲穴;痰火瘀结型加阴陵泉、丰隆穴;脾气不足证加三阴交、足三里;肾精亏虚证加悬钟、太溪穴。治疗神经性耳鸣和耳聋总有效率分别为92.60%和91.70%。
3.4 腹针
徐永竹[17]采用薄智云先生倡导的“薄氏腹针疗法”, 将86例神经性耳鸣耳聋患者分为对照组和实验组, 对照组给予甲钴胺注射液及复方丹参注射液, 实验组在对照组的治疗基础上加薄氏腹针疗法。腹针取中脘、下脘、气海、关元, 以达到补脾益气、疏肝理气、引气归元的效果, 并配以患侧耳门、听宫、听会、风池、完骨、翳风等穴位进行针刺。实验组总有效率65.12%, 显著高于对照组总有效率20.93%。结果表明, 腹针可通调一身之气, 对神经性耳鸣耳聋的治疗起到“固本”的作用。
3.5 头针
冯爱春[18]选取88例老年性耳鸣患者, 治疗组43例, 对照组45例, 治疗组针刺颞后线及患侧的完骨、听宫、听会, 颞后线由率谷透曲鬓穴;对照组针刺患侧完骨、听宫、听会, 加辨证取穴。治疗组总有效率69.80%, 显著高于对照组44.40%。实验结果表明, 头针可调节大脑皮层神经活动, 缓解患者焦虑情绪, 对修复听觉神经功能有积极作用。
3.6 温针灸
曹奕[19]将98例耳鸣患者分为针刺组、温针灸组、药物组, 针刺组选取百会、风池、风府、完骨、翳风、听宫、听会等穴位;温针灸组在上述针刺基础上对翳风、听会进行温针灸;药物组口服氟桂利嗪。结果显示:温针灸组总有效率83.30%, 显著高于针刺组总有效率78.80%和药物组总有效率60.00%。实验表明, 温针灸可将针刺加强内耳局部刺激量与艾灸温经通络的药性相结合, 减轻血管内膜水肿, 改善内耳缺血组织的血供, 修复听觉系统受损细胞, 提高听力水平。
3.7 穴位注射
穴位注射能利用药物的特性在相当长的时间内对内耳持续产生刺激, 营养受损听神经。马有光[20]选取神经性耳鸣患者50例, 取患侧耳门、听宫、听会, 分别注入2%利多卡因0.5 m L, 实验总有效率86.00%。古金碧等[21]选取神经性耳鸣患者130例, 对照组60例, 实验组70例, 对照组口服银杏叶制剂和金纳多口服片剂, 实验组口服上述药物, 并加以耳迷根穴位注射2 m L天麻素和2 m L的2%利多卡因。实验组总有效率91.40%, 显著高于对照组58.30%。
3.8 电针
电针通过微量低频脉冲电流, 增强对穴位的刺激量, 促进耳部血液循环、内耳组织的新陈代谢以及耳蜗神经元的修复。杨改琴等[22]选取神经性耳鸣耳聋患者68例, 其中对照组34例采用常规针刺, 实验组34例在常规针刺基础上对耳门和听会、听宫和翳风两组穴位交替使用连续波, 注射2%利多卡因2 m L和地塞米松2 mg, 治疗组总有效率88.20%明显高于对照组68.00%。张晓哲[23]采用电针治疗耳鸣88例, 对照组单纯针刺, 实验组听宫、听会接电针, 结果显示:实验组总有效率为81.80%, 优于对照组为62.50%。王兵等[24]选取神经性耳鸣耳聋患者105例, 其中对照组35例, 针刺以率谷、翳风、听宫为主穴, 并随症选取配穴;治疗组70例, 在上述针刺基础上将率谷、听宫接电针, 治疗组总有效率85.71%, 明显高于对照组62.86%。李绍荣等[25]利用“泻南补北法”治疗30例神经性耳鸣耳聋患者, 对风市穴行泻法, 对肾关 (阴陵泉直下1.5寸) 行补法, 并对风池、听会使用电针, 治疗效果显著。
4 不足与展望
神经性耳鸣耳聋是患者的主观感受, 故临床上对耳鸣程度与疗效的评估缺乏客观量化的标准, 增加了选择合适治疗方法的困难。人们对神经性耳鸣耳聋疾病的认知不够, 常常忽略耳鸣初期的症状, 甚至不予积极治疗, 错失了治疗的最佳时期, 导致病情恶化。目前, 国内外对神经性耳鸣耳聋尚无特异性的治疗药物及方法, 多根据病因对症治疗, 西医治疗多使用神经营养剂、血管扩张剂、抗血栓形成剂、纤维溶栓剂、糖皮质激素和高压氧治疗等, 虽然取得了一定疗效, 但费用高、副作用大、疗效不稳定等问题仍然存在。中医内治法效果良好, 但治疗机理不明确, 个体差异大, 耗时长。通过临床研究发现, 以针灸为代表的中医外治法治疗神经性耳鸣耳聋临床治疗效果显著, 副作用小, 费用低, 更易被患者接受, 针灸通过增强局部的刺激量, 促进耳部血液循环, 加快耳部组织的新陈代谢, 减轻炎性反应, 有利于耳蜗神经元功能的修复, 以缓解耳鸣症状。其辨证取穴充分体现了中医诊疗过程的个体化特色, 有广阔的发展前景, 逐渐得到国内外的认可。但具体治疗机理并不清楚, 缺乏客观的临床数据, 有待进一步的临床试验及探索, 寻找治疗神经性耳鸣耳聋的最佳治疗方案, 进一步提高神经性耳鸣耳聋的疗效, 控制发病率, 降低复发率, 以减轻病患发病的痛苦, 提高患者生活质量。
来源：中医外治杂志 作者：张丽 刘娟 郭慧 阿迪来·买买提 卢旭昇 唐琪 姜甜
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