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小儿脑瘫，又称儿童脑性瘫痪，是指出生前到出生后1年内，因各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。中医治疗该病有丰富的经验，包括中药内服及外洗、穴位贴敷、针刺、艾灸、推拿等方法。本文介绍柳氏广意派小儿推拿辨证施治小儿脑瘫的经验。
1 柳氏广意派小儿推拿对小儿脑瘫的辨证施治
柳氏广意派小儿推拿源于清·熊应雄《小儿推拿广意》,是胶东柳氏医派3代人的智慧结晶。《小儿推拿讲稿：广意派传承录》是柳氏广意派小儿推拿代表性专著，由胶东柳氏医派集大成者、柳氏广意派小儿推拿代表性传承人柳少逸编著，为柳氏广意派小儿推拿临证之圭臬[1]。本书以讲稿体例著述，以中医脏腑经络理论为基础，拓展熊氏《小儿推拿广意》,立“摩法”“摩方”,立有摩方百余首，为小儿推拿创新之作。柳氏广意派小儿推拿对于小儿脑瘫的治疗，宗中医“治病必求于本”的宗旨，补肝肾，强筋骨，益元荣髓，益智开窍。小儿脑瘫是高致残性疑难病，治疗周期长，难度大，因此柳氏广意派小儿推拿疗法区别于传统的单一疗法，采用推拿术与药物疗法相结合施治于临床，具有安全性高、治疗费用相对较低、依从性好、便于推广的优势。本法适用于12岁以下脑瘫儿童及发育迟缓者，6岁以下的低龄患儿疗效更佳。注意事项：智力、意识完全丧失者禁用。
1.1 胎禀不足，肾元亏虚
主症：五迟(立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟),五软(头项软、口软、手软、脚软、肌肉软),面色多苍白，舌质淡，脉细。
证候分析：肾为先天之本，藏有先天之精，主生长发育。胎禀不足，肾元亏虚，则生长发育落后，形成五迟、五软及痿证。
治法：益元荣脑，调补任督。
处方：益元荣督九穴摩方合交通任督摩方加补脾土。
组成：长强、腰俞、命门、筋缩、至阳、大椎、风府、百会、水沟、承浆、脾土。
施术要领：于长强施以揉法、补法，穴位位于尾骨尖下0.5寸，约当尾骨尖端与肛门的中点，揉300次。于腰俞施以揉法、补法，穴位位于骶区，后正中线上，正对骶管裂孔，揉300次。于命门施以揉法、补法，穴位位于腰部脊柱区，第2腰椎棘突下凹陷中，揉300次。于筋缩施以揉法、补法，穴位位于背部第9胸椎棘突下凹陷中，揉300次。于至阳施以揉法、补法，穴位位于背部第7胸椎棘突下凹陷中，揉300次。于大椎施以揉法、补法，穴位位于颈部第7颈椎棘突下凹陷中，揉300次。于风府施以揉法、补法，穴位位于颈后区，枕外隆突直下，两侧斜方肌之间凹陷中，揉30次。于百会施以揉法、补法，穴位位于后发际正中直上7寸，揉300次。于水沟施以揉法、补法，穴位位于人中沟上1/3与中1/3交点处，揉30次。于承浆施以揉法、补法，穴位位于面部颏唇沟的正中凹陷处，揉30次。于脾土施以直推法、补法，穴位位于拇指桡侧缘，从指尖推向指根500次。
方解：《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”肾为先天之本，主骨生髓而通于脑，脑为元神之府。督任二脉皆上行入脑。督脉行于脊里，并从脊里分出属肾，所以取督脉穴位进行施术治疗，有补肾元、益脑髓、增神志的作用。脑瘫患儿多因胎禀不足、肾元亏虚、元神失养所致，治疗大法为益元荣脑、填精补髓、养血益神、强筋健骨。长强为督脉络穴，又为督脉与肾经的交会穴，具有益肾荣督之功。柳少逸在《经络腧穴原始》中说：“腰俞乃腰肾精气所过之处，具益元荣督、强筋健骨、通络活络之功。”[2]命门具有壮阳益肾之功，为治肾虚之要穴，也为治脑瘫之常用穴。柳少逸在《小儿推拿讲稿：广意派传承录》中说：“筋缩乃督脉经之穴，又为肝胆之气应于背部之处，具强筋健骨、疏经通络、柔肝利胆、健脾和胃、醒神定痫之功，为脑瘫五软、五硬，及痫疾之用穴。”[1]柳少逸在《经络腧穴原始》中有“人身背为阳，横膈以上为阳中之阳，横膈以下为阳中之阴。至阳内应横膈，督脉为阳，自下而上，行至此穴位即达阳中之阳”之论，所以对该穴施术，能治疗五迟、五软之功能低下症。大椎为手足三阳经交会穴，是治疗脑瘫的要穴。百会为手足三阳经与督脉交会于头颠之穴。《灵枢·海论》有“脑为髓之海，其输上在于其盖(百会),下在风府”“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视，懈怠安卧”之论，说明风府、百会具有补髓荣脑之功，可用于治疗脑瘫。柳少逸《经络腧穴原始》有“人中为开窍醒神、解痉定搐之要穴，故为急救穴之一”之论。承浆为任脉与足阳明胃经交会穴，具有调补气血、濡养冲任、益元荣督、舒筋通脉之功。柳少逸《小儿推拿讲稿：广意派传承录》记载：“取督脉之人中，任脉之承浆，施以按摩手法，今名‘交通任督摩方’……因督任二脉有总督全身经脉气血阴阳的作用，对督任失调、阴阳失和、气机紊乱之证，均可施以此方。或掐之，或揉之，或摩之，对脑瘫各证型者均可选用。”肾中所藏的精气包括先天之精和后天之精，先天之精有赖于后天之精的不断培育和充养，而后天之精来源于饮食物，但必须通过脾的运化功能才能生成。
1.2 肝肾不足，阴虚风动
主症：手足徐动，呈舞蹈样动作，头摆动不定，躯体震颤，舌质红，苔少，脉细数。
证候分析：具有动摇特点的症状，称为风证，也称肝风内动。肝体阴而用阳，阴虚则阳亢，阳气升动无制致肝风内动。在儿童脑瘫病中，由于肝肾不足，下元亏虚，虚阳上浮，肝风内动，所以出现周身动摇特点的症状。由于肾阴不足，水火失济，心火偏旺，而见舌红，脉细数。
治法：滋水涵木，育阴息风。
处方：调达枢机摩方合交会八穴摩方加脾俞、肝俞、肾俞。
组成：支沟、阳陵泉、公孙、内关、足临泣、外关、后溪、申脉、列缺、照海、脾俞、肝俞、肾俞。
施术要领：于支沟施以揉法、补法，穴位位于手背腕横纹上3寸，尺桡骨之间，阳池与肘尖的连线上，揉300次。于阳陵泉施以揉法、补法，穴位位于小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处，揉300次。于公孙施以揉法、补法，穴位位于跖区，当第1跖骨底的前下缘赤白肉际处，揉300次。于内关施以揉法、补法，穴位位于腕横纹上两寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，揉300次。于足临泣施以揉法、补法，穴位位于足背第4、5跖骨底结合部的前方，第5趾长伸肌腱外侧凹陷中，揉300次。于外关施以揉法、补法，穴位位于前臂后区，腕背侧远端横纹上两寸，尺骨与桡骨间隙中点，揉300次。于后溪施以揉法、补法，穴位位于握拳时第5掌指关节后尺侧，横纹头赤白肉际处，揉300次。于申脉施以揉法、补法，穴位位于外踝尖直下，外踝下缘与跟骨之间凹陷中，揉300次。于列缺施以揉法、补法，穴位位于桡骨茎突上方，腕横纹上1.5寸，揉300次。于照海施以揉法、补法，穴位位于足内侧，内踝尖下方凹陷处，揉400次。于脾俞施以揉法、补法，穴位位于背部第11胸椎棘突下旁开1.5寸，揉400次。于肝俞施以揉法、补法，穴位位于背部第9胸椎棘突下旁开1.5寸，揉400次。于肾俞施以揉法、补法，穴位位于腰部第2腰椎棘突下旁开1.5寸，揉400次。
方解：支沟为手少阳三焦经之经穴，能通达三焦，具有调和脏腑、通关开窍、活络通脉的作用。阳陵泉为足少阳胆经之合穴，又是筋会。太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，所以以上两穴具有小柴胡汤之效，能调达枢机，和解少阳，解痉止挛。公孙为足太阴脾经之络穴，通于冲脉；内关为手厥阴心包经之络穴，通于阴维脉；足临泣为足少阳胆经之输穴，通于带脉；外关为手少阳三焦经之络穴，通于阳维脉；后溪为手太阳小肠经之输穴，通于督脉；列缺为手太阴肺经之络穴，通于任脉；申脉为足太阳膀胱经之经穴，通于阳跷脉；照海为足少阴肾经之经穴，通于阴跷脉。以上八穴为奇经八脉与正经的交会穴。任脉为阴经之海，督脉为阳经之海，任督二脉入脑，有总督全身经脉气血阴阳的作用。冲脉为十二经之海，带脉约束纵行诸脉。阳跷脉与阳维脉起于足外踝下，阴跷脉起于内踝下，阴维脉起于内踝上三阴交处，4条经脉沿途与多条正经交会，包括膀胱经、小肠经、胆经、大肠经、三焦经、胃经、肾经。因八脉交会穴纵横交叉于十二经脉之间，能调节十二经脉气血，当十二经脉气血有余时，蓄以备用，当十二经脉气血不足时，可“溢出”予以补充，所以对于肝肾不足、精血亏虚、虚风内动证皆可用此方。脾俞、肝俞、肾俞分别为脾、肝、肾的背俞穴，具有健脾、养肝、补肾的作用，为滋水涵木、育阴息风之治法。
1.3 脾肾虚弱，营卫失调
主症：肌肉松软无力，不能站立，扶立时身体下坠，手软下垂，不能抬举，口唇松软，不会咀嚼，少气懒言，面色无华，饮食少，舌淡苔白，脉细。
证候分析：四肢痿废不用之病，中医称为“痿躄”“痿证”。《素问·痿论》有“治痿者独取阳明”之论，说明调脾胃在痿证的治疗中具有重要的作用。阳明经多气多血，是五脏六腑营养的源泉，能濡养宗筋，宗筋主约束骨节，使关节活动灵活。若阳明经气血不足，则宗筋失养而弛缓，易发痿躄。口唇松软，不会咀嚼，少气懒言，面色无华，纳呆，舌淡苔白，脉细，皆为脾胃亏虚、气血生化不足的表现。
治法：益元健脾，调和营卫。
处方：治痿九穴摩方加补脾土。
组成：气冲、足三里、百会、上巨虚、下巨虚、人迎、大杼、膻中、风府。
施术要领：于气冲施以揉法、补法，穴位位于腹部，脐下5寸旁开2寸处，揉300次。于足三里施以揉法、补法，穴位位于小腿前外侧，犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指(中指),揉400次。于百会施以揉法、补法，穴位位于后发际正中直上7寸处，揉300次。于上巨虚施以揉法、补法，穴位位于小腿前外侧，足三里下3寸，距胫骨前缘一横指(中指),揉300次。于下巨虚施以揉法、补法，穴位位于小腿前外侧，上巨虚下3寸，距胫骨前缘一横指(中指),揉300次。于人迎施以揉法、补法，穴位位于颈部，横平喉结，胸锁乳突肌前缘，颈部动脉搏动处，揉30次。于大杼施以揉法、补法，穴位位于背部第1胸椎棘突下，旁开1.5寸处，揉300次。于膻中施以揉法、补法，穴位位于胸部，前正中线上横平第4肋间隙，揉200次。于风府施以揉法、补法，穴位位于颈后区，枕外隆突直下两侧斜方肌之间凹陷中，揉30次。于脾土施以直推法、补法，穴位于拇指桡侧缘，从指尖推向指根，500次。
方解：气冲与足三里皆为足阳明胃经腧穴。足三里为五输穴中的合穴，也是胃经的下合穴，具有健脾胃、调气血、通经络之功。气冲又称气街，是经气流注的要冲，也是治疗脾胃不足的要穴。柳少逸《小儿推拿讲稿：广意派传承录》认为“二穴合用，名‘水谷之海方’”。上巨虚为足阳明胃经腧穴，也是大肠经的下合穴。下巨虚为足阳明胃经的腧穴，也是小肠经的下合穴。大杼为足太阳膀胱经腧穴，又为八会穴之骨会穴。柳少逸《小儿推拿讲稿：广意派传承录》认为：“大杼、上巨虚、下巨虚三穴相伍，名‘十二经之海方’,有疏通经络、益督补血之用，故为治疗脑瘫、痿证及痹证之用方。”人迎为足阳明胃经腧穴，也是本经的标穴。膻中为任脉腧穴，又为八会穴之气会穴，有益气举陷、通脉导滞之功。《小儿推拿讲稿：广意派传承录》曰：“人迎乃足阳明之标穴，有调气血、达枢机之功，与膻中相伍，名‘气之海方’。”柳少逸《小儿推拿讲稿：广意派传承录》记载：“百会为诸阳之会，有荣督益髓、升阳举陷之功；风府为督脉与阳维脉交会穴，以具荣督通阳之功，而为治脑瘫之要穴。故百会、风府二穴相伍，名‘髓之海方’。”治痿九穴，由水谷之海方、十二经之海方、气之海方、髓之海方组成，为治脑瘫的要方。脾为后天之本、气血生化之源，所以加补脾土，以健脾胃、补气血。
1.4 筋脉失养，风痰阻络
主症：肢瘫，抽风，肌肉阵发性强直，僵硬，颈项强直，伴纳呆、腹胀，舌质淡，苔腻，脉沉弦或滑。
证候分析：肝藏血主筋，肝肾不足，精血亏虚，不能濡养筋脉，见肢体抽搐、强直、僵硬、脉弦诸症；脾为气血生化之源，也为生痰之器，脾虚聚湿生痰，痰浊中阻而见纳呆、腹胀、舌淡、苔腻、脉滑等症。
治法：疏肝健脾补肾，化痰开窍通络。
处方：交五体摩方加补脾土、揉中脘、揉丰隆。
组成：阴陵泉、阳陵泉、申脉、照海、阴交、阳交、脾土、中脘、丰隆。
施术要领：于阴陵泉施以揉法、补法，穴位位于小腿内侧，胫骨内侧髁下方凹陷处，揉300次。于阳陵泉施以揉法、补法，穴位位于小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处，揉300次。于申脉施以揉法、补法，穴位位于踝区，外踝尖直下，外踝下缘与跟骨之间凹陷中，揉300次。于照海施以揉法、补法，穴位位于足内侧，内踝尖下方凹陷处，揉300次。于阴交施以揉法、补法，穴位位于下腹部，脐中下1寸，前正中线上，揉300次。于阳交施以揉法、补法，穴位位于小腿外侧，外踝尖上7寸，腓骨后缘，揉300次。于脾土施以直推法、补法，穴位位于拇指桡侧缘，从指尖推向指根，推500次。于中脘施以揉法、补法，穴位位于腹部前正中线上，脐上4寸，揉300次。于丰隆施以揉法、泻法，穴位位于小腿前外侧，当外踝尖上8寸，条口外，距胫骨前缘两横指，揉300次。
方解：五体即筋、骨、脉、肉、皮五者，与五脏相对应，此五者失养则机体虚弱，肢体强硬，活动不灵。阳陵泉为足少阳胆经的合穴，又为胆经下合穴，是八会穴之筋会穴，具有强筋止挛之功。阴陵泉为足太阴脾经的合穴，有补气血、促运化、防生痰的作用。申脉为阳跷脉与足太阳膀胱经之交会穴，照海为阴跷脉与足少阴肾经交会穴，对二穴施术具有补肾元、调营卫的作用。阳交为足少阳胆经腧穴，又为阳维脉之郄穴；阴交为任脉腧穴，也是任脉与足少阴肾脉、冲脉的交会穴，对二穴施术，具有调冲任、益气血的作用。诸穴合用，平秘阴阳，调和营卫，柔筋缓节，可用于治疗脑瘫。脾土为小儿特有穴位，推之有健脾胃、补气血的作用。中脘为任脉腧穴、胃的募穴，揉之能健脾开胃，促进食欲。丰隆为足阳明胃经络穴。柳少逸《经络腧穴原始》认为：“脾为生痰之源，丰隆穴有和胃降逆、豁痰化浊之功，为治痰之要穴。”
2 病案举隅
患儿，女，年龄7个月，2019年6月16日初诊。主诉：患儿出生至今各项运动发育迟缓，伴左侧上肢活动障碍。现病史：患儿系早产，胎龄26+2周，出生体质量800 g。产后窒息持续复苏23 min。极早产儿貌，反应差，面色略发绀，呼吸节律不规则，哭声低弱，口唇略发绀，吸气三凹征弱阳性，听诊双肺呼吸音低，可闻及湿啰音，四肢肌张力降低，吞咽反射减弱，觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射未引出。出生后2 d做颅脑彩超示：右侧室管膜下出血。以“早产婴儿”“超低出生体质量”“新生儿轻度窒息”“新生儿肺透明膜病”“先天性肺炎”“极度不成熟”入住本地区级医院住院治疗68 d。诊见患儿神志清，精神可，头发稀疏干黄，每日奶量400 mL左右，大便每日1次，小便正常。无发热恶寒，无恶心呕吐，眠可。舌淡红，苔薄白，指纹色淡。查体：头控略差，不能翻身，双手抓握能力欠佳，以左手为甚，左侧拇指内收，追视略差，左侧上肢肌张力略高，左下肢肌力Ⅳ级。握持反射仍存，拥抱反射仍存。
辨证：胎禀不足，脾肾两虚，髓海失充。中医诊断：痿证。治法：健脾补肾，填精益髓，活血通络。处方：荣督九穴摩方合治痿九穴摩方。荣督九穴摩方：长强、腰俞、命门、筋缩、至阳、大椎、风府、百会、水沟。治痿九穴摩方：气冲、足三里、大杼、上巨虚、下巨虚、人迎、膻中、百会、风府。
施术要领：于荣督九穴摩方诸穴施以揉法、补法，于水沟、风府穴各揉30次，余穴各揉300次。于治痿九穴摩方诸穴施以揉法、补法，于人迎揉30次，余穴各揉300次。每日推拿1次，连续推拿6 d, 休息1 d。1个月为1个观察期。以上处方结合中药膏滋方内服。中药膏滋方药物组成：熟地黄50 g, 山萸肉50 g, 山药50 g, 菟丝子50 g, 枸杞子50 g, 覆盆子50 g, 桑椹50 g, 女贞子50 g, 川续断50 g, 杜仲50 g, 党参50 g, 白术50 g, 制龟甲100 g, 鹿角片100 g, 玄驹60 g, 红景天50 g, 淫羊藿30 g, 当归30 g, 白芍30 g, 焦三仙各100 g, 炙甘草50 g。每剂熬制500 mL膏，早晚各服15 mL,饭前半小时口服。治疗1个月后，患儿头控有改善，握持反射、拥抱反射明显减弱。每日奶量500～600 mL。二便调，舌淡红，苔薄白，指纹色暗。调整上方加补脾经、揉中脘各300次，以促进脾胃运化功能。余穴施术要领同前。观察患儿无明显不适，家长配合默契，治疗3个月后头控良好，坐位稳当，能仰卧位向左、右侧翻身至俯卧位，俯卧位时肘支撑胸部可离开床面；与人眼神交流可；纳可，眠好，二便调；舌淡红，苔薄白，脉细，指纹色淡。上方微调治疗6个月后，患儿爬行流利，表情丰富自然，咿呀学语。治疗1年后，患儿独立行走稳当，认知及理解能力明显提高，日常言语流利，吐字清晰；右侧肢体活动灵活自如，左侧肢体肌张力略高，粗大动作可，精细动作欠佳，可自行进食；生理反射存在，病理反射未引出。
3 小结
小儿脑瘫的治疗重在及时，贵在坚持，临床上以方证立论，辨病与辨证相结合，及时正确施治，能收到较好的效果。本病病变部位在脑，可引起全身多种症状。健脾补肾、填精益髓为其根本治法，佐以调枢机、和营卫、化痰浊、开窍醒神、息风止痉等治法。益元荣督九穴摩方、治痿九穴摩方可作为各型脑瘫的基础方应用，临床中可结合百脉朝会摩方、通达原气摩方、天星十一穴摩方、火旺土健九穴摩方等化裁。
来源：中国民间疗法 作者：王爱荣
山东省莱阳复健医院
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