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针刺舌三针治疗脑梗死急性期吸入性肺炎的临床观察
脑梗死是神经内科的常见病，吞咽障碍是脑梗死患者常见症状之一，其发病率为51%～78%[1]。有报道称，脑梗死伴有吞咽障碍的患者，容易导致外源性物质或内源性分泌物被吸入下呼吸道而引起吸入性肺炎，从而导致患者呼吸功能下降，临床上反复出现肺部感染、发热症状[2]。笔者在临床中发现，急性期脑梗死患者一旦发生吸入性肺炎，往往会加重原有病情，降低患者的生活质量，不仅会给患者带来痛苦，甚至会危及患者生命，给患者及家庭带来沉重的经济负担。笔者总结多年临床经验，发现针刺舌三针可有效改善脑梗死急性期患者的吞咽功能，缩短吸入性肺炎病程。本研究观察针刺舌三针治疗脑梗死急性期吸入性肺炎的临床疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2021年1—12月成都市中西医结合医院神经内科的住院患者共74例，所有患者均诊断为脑梗死急性期，且合并吸入性肺炎，均接受抗生素治疗。将74例患者随机分为常规治疗组和联合治疗组，每组37例。常规治疗组男18例，女19例；平均年龄(66.08±10.63)岁。联合治疗组男21例，女16例；平均年龄(65.61±11.75)岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经成都市中西医结合医院医学伦理委员会批准(伦理审查批件号：2021年RCT第009号)。
1.2 纳入标准
①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中急性脑梗死的诊断标准，发病在两周以内，经CT或磁共振成像确诊[3]。②经洼田饮水试验评定为3～5级，证实存在吞咽困难。③参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》中风病的诊断标准[4]。主症：半身不遂，口舌㖞斜，神志昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常。次症：头晕，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备两个主症以上，或1个主症加两个次症，结合起病、诱因、年龄、先兆症状即可确诊。④参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》中细菌性肺炎的诊断标准[5],且肺炎的发生不是因气溶胶、飞沫及粉尘携带病原微生物引起的，而是由于口鼻分泌物或外界食物进入气道引起的细菌性肺炎；判定标准：存在吞咽障碍或有明确误吸、呛咳史，有咳嗽、咳痰，痰培养出相关致病细菌，血常规检查提示白细胞或中性粒细胞升高，胸部影像学检查提示肺部感染。⑤神志清楚，能对医护人员的指令做出正确反应。⑥患者或家属签署知情同意书。
1.3 排除标准
脑梗死发病超过两周；既往有因非脑血管疾病所致的吞咽障碍；既往有严重肺部基础疾病，或近1个月有明确社区获得性肺炎病史；有癫痫、精神病、痴呆病史；病情危重，有意识障碍；气管切开、插管者；上消化道肿瘤、血液系统疾病者。
2 治疗方法
2.1 常规治疗组
给予阿司匹林肠溶片(Bayer HealthCare Manufacturer, 国药准字J20171021,100 mg/片)100 mg口服，每日1次，以抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片(福建东瑞制药有限公司，国药准字H20193043,10 mg/片)20 mg, 每晚口服1次，以降脂稳定动脉硬化斑块；依达拉奉右莰醇注射用浓溶液(先声药业有限公司，国药准字H20200007)15 mL静脉滴注，12 h/次；丁苯酞氯化钠注射液(石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20100041)100 mL静脉滴注，12 h/次。针对吸入性肺炎，根据患者痰培养药敏试验给予抗生素治疗。10 d为1个疗程，治疗1个疗程后进行指标评估。
2.2 联合治疗组
患者在接受常规组治疗方案的同时加针灸治疗。针刺取穴：舌三针(上廉泉穴及其左右各旁开0.8寸),三穴均向舌根部进针40 mm, 得气后用捻转手法平补平泻，使患者舌根部有酸麻胀的针感，以患者耐受为度，每5 min行针1次，留针30 min, 出针后嘱患者连续做3次大幅度吞咽动作，每日1次。10 d为1个疗程，治疗1个疗程后进行指标评估。
3 疗效观察
3.1 观察指标
①吞咽障碍的结局和严重度量表(DOSS)评分[6]。因脑梗死急性期吸入性肺炎的发生与患者吞咽功能障碍直接相关，故以该量表评价吞咽功能的恢复情况。该量表根据吞咽功能损害程度把吞咽功能的状态分为7级，分别计1～7分，分数越高代表吞咽功能越轻。②比较两组患者吸入性肺炎使用抗生素天数。③比较两组患者治疗后体温、咳嗽、肺部啰音等症状持续天数。④临床肺部感染(CPIS)评分[8]。该量表能客观评估吸入性肺炎患者病情的严重程度。CPIS评分表共6个项目，包含痰培养结果、肺部影像学检查、白细胞计数、体温、24 h分泌物(痰液)情况、气体交换指数，每个项目按0～2分计分，总分为12分，分值越高说明肺部感染越严重。
3.2 统计学方法
采用SPSS 26.0统计软件分析数据。计量资料满足正态分布时以均值±标准差(x¯±s)表示，组间比较采用t检验；不满足正态分布则以中位数(下四分位数，上四分位数)表示，采用秩和检验；计数资料以百分率(%)表示，采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
3.3 结果
(1)DOSS评分比较
两组患者治疗前的DOSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，联合治疗组DOSS评分高于治疗前及常规治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组脑梗死急性期吸入性肺炎患者治疗前后吞咽障碍的结局和严重度量表评分比较(分,x¯¯±s)
组别 例数 治疗前评分 治疗后评分
联合治疗组 37 2(1.75,3.00) 6(5.00,7.00)△▲
常规治疗组 37 2(2.00,3.00) 2(1.75,3.25)
注：与本组治疗前比较，△P<0.05;与常规治疗组治疗后比较，▲P<0.05。
(2)抗生素使用天数比较
联合治疗组抗生素使用天数为(8.45±2.5)d, 短于常规治疗组的(12.47±3.06)d, 差异有统计学意义(P<0.05)。
(3)体征及症状改善时间比较
联合治疗组患者体温恢复时间、咳嗽症状消失时间、肺部啰音消失时间均短于常规治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组脑梗死急性期吸入性肺炎患者体征及症状改善时间比较(d,x¯¯±s)
组别 例数 体温恢复时间 咳嗽症状消失时间 肺部啰音消失时间
联合治疗组 37 3.37±1.08▲ 4.87±1.74▲ 5.16±2.14▲
常规治疗组 37 7.50±2.14 11.84±3.15 11.97±3.46
注：与常规治疗组比较，▲P<0.05。
(4)CPIS评分比较
两组患者治疗前的CPIS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，联合治疗组CPIS评分高于治疗前及常规治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组脑梗死急性期吸入性肺炎患者治疗前后临床肺部感染评分比较(分,x¯¯±s)
组别 例数 治疗前评分 治疗后评分
联合治疗组 37 9.37±1.79 4.32±0.96△▲
常规治疗组 37 9.45±1.70 8.53±2.08
注：与本组治疗前比较，△P<0.05;与常规治疗组治疗后比较，▲P<0.05。
4 讨论
卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)是急性脑卒中的严重并发症之一，发病率为6%～22%[9],具有高致残率、高病死率等特点，其病因病机尚未完全明确。美国心脏协会/美国卒中协会建议给予SAP患者肺部康复治疗，呼吸康复是重要且有效的康复治疗方法，包括振动排痰、呼吸肌训练和运动锻炼等[10]。此外，SAP的现代医学疗法还有针对原发病治疗、抗生素治疗、对症治疗、营养支持治疗等，这些西医疗法在获得临床疗效的同时，也有较多不良反应，如抗生素耐药、菌群紊乱等。王小波[11]总结近年来中医治疗卒中相关性肺炎的研究报道，其治法大致可归纳为清热祛痰、祛痰通腑、化瘀祛痰、祛痰益气、化痰开窍等，但这些中医疗法都是以中药复方为主，未提及中医的非药物疗法。
现代医学认为吞咽障碍是脑梗死患者病情加重或并发肺部感染的重要危险因素[12]。导致吞咽功能障碍的原因有以下几点：①脑梗死后，神经中枢受损，吞咽反射功能消失或减弱；②吞咽肌群的肌力减弱；③吞咽肌群协同功能紊乱，出现吞咽启动困难或吞咽时序错乱。中医认为，脑梗死后吞咽障碍属“舌强”“喉痹”等范畴，病位在脑、舌咽，病机为风、痰、瘀等邪气郁结，致咽喉部经络气血不畅，闭塞咽关而出现吞咽困难、误吸。《灵枢·忧恚无言》记载：“咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下者也。”可见咽喉部气机、经络通畅是饮食吞咽是否顺利的关键所在，因此散邪利咽是治疗脑梗死后吞咽障碍的根本。
舌三针即上廉泉穴及其左右各旁开0.8寸三穴组成。上廉泉又名舌本，《灵枢》中提及舌本刺络放血治疗吞咽障碍的方法。且舌本又为任脉脉气之所发，任脉与阴维脉交会于廉泉穴。任脉为阴脉之海，可治神志病证，中风后脑窍失灵正属此类病证。《医经理解》说：“廉泉，舌根下之左右两廉出泉脉也，又曰足少阴舌下各一，则廉泉非一穴也。”所以廉泉的两侧也属于其组成部分之一。舌三针以上廉泉穴为主，加左右两穴组成。
本研究联合治疗组患者接受舌三针针刺时，进针方向及深度至关重要，因为只有刺激到相应的肌群才会起到治疗作用。从康复医学的角度上看，笔者取舌三针配合传统针刺手法治疗后，首先，能引起吞咽肌群的收缩，直接刺激局部感受器，从而对重建吞咽反射起到积极作用[13];其次，针刺能改善咽部肌群的协调性，提高吞咽功能，防止因吞咽时序错乱而出现误吸[14];最后，在针刺后让患者连续做大幅度的吞咽动作，目的是为了建立吞咽皮质控制功能[15],从而使吞咽动作更加顺畅，防止呛咳。舌三针针刺方法可操作性强，安全性高，通过激活舌肌和周围运动神经，促进咽喉部组织血液循环，改善舌咽反射弧的生理功能，提高咽喉部肌肉运动水平，从根源上减少误吸，加快吸入性肺炎患者的康复。
笔者通过临床观察发现针刺舌三针对脑梗死急性期吸入性肺炎具有独特的临床疗效，该治疗方法可以明显缩短抗生素的使用时间，改善吸入性肺炎的各种临床症状，改善患者生活质量。
来源：中国民间疗法 作者：郭兰 周亚菲 刘佳 牟欣
四川省成都市中西医结合医院 四川省成都市兴隆卫生院
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