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密集细银质针辨位导热联合推髌骨治疗髌股关节骨关节炎的临床观察
膝关节结构复杂，是人体受力最大的关节。膝关节骨关节炎是临床常见病，目前国内外关于该病的研究主要集中在胫骨关节炎，针对髌股关节骨关节炎的研究相对较少。研究认为，髌股关节骨关节炎在社区老年人群中具有较高的患病率[1]。我国50岁及以上人群中髌股关节骨关节炎的患病率高达23.9%[2]。该病患者髌股关节畸形、功能受损，生活质量受到严重影响，也会给其家庭和社会带来医疗和经济上的负担。因此，有效预防和治疗髌股关节骨关节炎是当今社会亟待解决的重大医疗健康问题。
目前，髌股关节骨关节炎的发病机制尚未完全明确，以往多注重于髌股关节软骨及骨骼的退变及白细胞介素（IL)-16、环氧合酶（COX)-2和基质金属蛋白酶（MMP)-3等炎症细胞因子变化情况的研究[3,4]，而忽视其周围软组织损伤造成的髌股关节生物力学不平衡[5]。朱汉章在《针刀医学原理》中言：“过去我们在研究病因的时候，大多数是从组织器官的形态结构、生化改变、细菌感染、基因变异等入手，其实力学因素是某些疾病的根本原因。人体内部是一个力学平衡系统，平衡系统的某一部分遭到破坏，人体就产生相应疾病。”[6]髌股关节内部炎性疼痛是发病的表象，而髌股关节生物力学失衡是髌股关节骨关节炎反复发作的重要原因。髌股关节骨关节炎的治疗须依据患者自身危险因素、病变部位及程度等遵循阶梯化、个体化原则[7]，早发现，早治疗，以延缓或避免关节受损及功能受限。早中期的髌股关节骨关节炎患者以非手术基础治疗为主，主要是健康教育、应用非甾体抗炎药、功能锻炼、针灸理疗、内服或外用中药、关节腔内药物注射等，有一定的疗效，反复发作仍是困扰临床的难题[8,9,10]。针刀医学的“生物力学平衡理论”提示，髌股关节位置紊乱对髌股关节骨关节炎反复发作影响较大，附着于髌股周围的肌肉韧带损伤及功能异常造成的髌股关节应力失衡是髌股关节骨关节炎发病的根本原因。本研究观察密集型细银针辨位导热联合推髌骨治疗髌股关节骨关节炎的疗效，并探讨该病的病机，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2018年10月至2020年10月安丘市中医院收治的髌股关节骨关节炎患者120例，按随机数字表法分为细银质针组及普通针刺组，每组60例。细银质针组治疗期间脱落5例，普通针刺组治疗期间脱落两例。细银质针组55例，男19例，女36例；平均年龄（56.60±9.50）岁；平均病程（29.60±7.62）个月。普通针刺组58例，男23例，女35例；平均年龄（58.34±8.90）岁；平均病程（30.20±9.30）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究遵守《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》相关规定。
1.2 诊断标准
(1）西医诊断标准参照国际骨关节炎研究学会制定的髌股关节骨关节炎的诊断标准制定[11]。负重屈膝时膝前痛；髌骨及髌缘处压痛；下蹲试验阳性或伴有髌骨研磨试验阳性和股四头肌抗阻试验阳性；髌股关节活动有弹响；髌股关节屈曲及活动受限，下蹲困难和不能跪坐；X线片显示为髌股关节间隙狭窄、髌骨周缘骨赘形成及软骨下骨硬化，MRI可观察到软骨形态学改变和骨髓信号异常。
(2）中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中膝痹病的诊断标准制定[12]。起初髌股关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，气候变化时加重，反复缠绵不愈；起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年人；髌股关节轻微肿胀，活动时常有咔嚓声和摩擦音；髌股关节屈曲及活动受限，下蹲困难和不能跪坐；辨证分型主要为风寒湿痹型、瘀血闭阻型、肝肾亏虚型。
1.3纳入标准
符合上述诊断标准；年龄40岁以上；1个月来未服用任何药物或未接受其他治疗者；X线分期为中早期；治疗部位无皮肤破损；患者依从性较好，能积极配合相关治疗及随访，均签署知情同意书。
1.4 排除标准
有急性膝关节损伤、膝关节肿瘤、骨结核、风湿及类风湿关节炎等患者；膝关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接且呈骨性强直者；伴有膝关节大量积液者；有明显膝关节内、外翻畸形及下肢力线严重偏移者；有严重心脑血管、肝肾、造血系统等疾病或精神疾病者；有其他膝关节疾病患者。
2 治疗方法
所有患者入院后均完善相关检查，医者对其进行健康知识宣教，常规给予超短波治疗。超短波治疗选用DL-C-M型脉冲超短波治疗机（汕头市医用设备厂有限公司），将电极对置于患膝关节前后对称部位，温热量，每日治疗1次，每次持续30 min。治疗9次为1个疗程，休息3 d进行下一疗程，治疗两个疗程。
2.1 普通针刺组
在常规治疗基础上，采用针刺辨证治疗。主穴：内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、梁丘。根据《中医病证诊断疗效标准》辨证分型配穴[13]。风寒湿痹型配风市、悬钟，肝肾亏虚型配关元、肾俞，瘀血闭阻型配阿是穴、太冲、血海。具体操作：嘱患者取仰卧位，并于膝下垫枕，常规消毒，选用0.30 mm×50 mm、0.30 mm×75 mm的一次性毫针进行常规针刺，根据不同病证进行相应的补泻手法，留针30 min出针，留针过程中针刺部位给予特定电磁波（TDP灯）照射，距皮肤40 cm，治疗30 min，每日1次。9 d为1个疗程，休息3 d进行下1个疗程，治疗两个疗程。2.2细银质针组在常规治疗基础上，采用细银质针辨位导热和推髌骨治疗。辨位：根据患者症状、体征及神经解剖、髌骨的移位情况结合生物力学平衡理论选择治疗体位及部位。(1)髌周：患者取仰卧位，医者主要辨髌骨周围、股四头肌止点、内外侧支持带、髌上囊等部位的疼痛点。(2)髌下膝眼：患者取仰卧位，屈膝60°，膝下垫枕，医者主要辨髌下脂肪垫、滑囊皱襞、冠状韧带、髌横韧带等部位损伤的疼痛点。(3)腰臀肌：患者取俯卧位，医者主要辨腰部腰大肌、腰方肌、骶棘肌及臀部的髂外三肌部位损伤点引起的膝关节痛。(4)内收肌耻骨附着点、髋关节：患者取仰卧位，医者主要辨腰肌或内收肌群损伤点、髋关节损伤点引起的髌股痛。定点治疗：根据不同的病变部位、解剖特点，密集布针（0.65 mm×85 mm、0.65 mm×110 mm的细银质针），针距1 cm左右。碘伏常规消毒3次，铺无菌洞巾。首先用麻醉枪麻醉，将5%盐酸利多卡因注射液（山东威智百科药业有限公司，国药准字H37022962）装入麻醉助推器（济宁佳科医疗科技有限公司）中，根据定点表皮麻醉，然后根据疼痛部位、程度及需要进行局部麻醉。布针：医者戴无菌手套，快速入皮，根据解剖位置，避开血管神经，对准深层病变区域方向直刺或斜刺，经皮下肌肉或筋膜直达骨膜附着处（压痛点），至引出较强烈的酸沉胀麻的针感为止，均刺至骨面，不必提插捻针。髌周治疗采用围刺法，沿髌股间隙由外向内围刺，进针1～3 cm，髌骨上下部位较两侧稍深；髌下脂肪垫部从髌骨下缘髌韧带两侧相当于膝眼处密集布针，直刺或沿髌尖底面向上斜刺；腰臀肌和内收肌群处多垂直进针，根据解剖部位确定进针深度。导热：选用YRX-2型银质针巡检仪（上海高品医学激光科技开发有限公司）及细银质针进行导热治疗。设定温度为72～85℃，保持针身入皮温度在43℃左右[14]，以患者耐受为度，治疗过程中随时注意患者感觉及巡检仪每支细银质针的温度变化，随时调整设定温度，皮肤有灼热感时立即把加热筒适当拉出部分即可，每次约20 min。治疗结束待温度降至40℃以下时出针，无菌纱布按压针眼5 min，用创可贴覆盖，保持治疗部位干燥洁净48 h。同一部位，每周治疗1次；不同部位，3 d治疗1次。治疗3周。
细银质针治疗3 d后开始推髌骨治疗。(1)放松髌骨周围：采用㨰法、点法、按法、弹拨法放松髌骨周围约10 min。(2)推髌骨：根据髌骨的错位方向选择上、下、左、右推，主要由外向内推。患者取仰卧位，下肢伸直平放，医者左手固定于患者的胫骨上端，右掌心置于髌骨上，掌根放于髌骨的外侧缘，拇指放于髌骨的下缘，其余四指固定于髌骨的内侧缘，掌心手指扣紧髌骨，缓缓平行向内推动，根据病情及患者的耐受程度发力，当有抵抗感时，保持10 s，然后轻轻顿挫一下。连续推3次，隔日治疗1次。
3 疗效观察
3.1 观察指标
(1)疼痛评分。采用视觉模拟评分法（VAS）评定两组患者治疗前及治疗3周后的疼痛程度。0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛。分值越高表明疼痛越重。(2)膝关节功能评分。采用Lysholm膝关节功能评分表评定两组患者治疗前及治疗3周后的膝关节功能恢复情况。该量表评定内容共包括跛行（5分）、拄拐（5分）、绞锁（15分）、不稳定（25分）、疼痛（25分）、肿胀（10分）、上楼梯（10分）、下蹲（5分）8个方面，满分为100分。评分越高表示患者膝关节功能越好。
3.2 疗效评定标准
参照《中医病证诊断疗效标准》拟定标准，观察两组患者近远期疗效[13]。近期疗效指患者接受治疗后30 d的疗效，远期疗效指患者治疗结束后半年随访时的疗效。治愈：患者临床症状、体征完全消失，髌股关节功能恢复正常，能胜任正常工作及劳动；显效：患者大部分临床症状及体征消失，髌股关节功能基本恢复，能参加正常工作及劳动；有效：患者临床症状、体征部分改善，工作、劳动有一定影响；无效：患者临床症状、体征无明显变化，甚至加重。愈显率=（治愈例数+显效例数）/总例数×100%。
3.3 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
3.4 结果
(1）疼痛评分、膝关节功能评分比较治疗前，两组患者疼痛评分、膝关节功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗3周后，两组患者疼痛评分均较治疗前降低，且细银质针组低于普通针刺组；两组患者膝关节功能评分均较治疗前升高，且细银质针组高于普通针刺组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组髌股关节骨关节炎患者治疗前后疼痛评分、膝关节功能评分比较
注：与本组治疗前比较，△P<0.05；与普通针刺组治疗后比较，▲P<0.05。
(2）近期疗效比较治疗后30 d，细银质针组愈显率为80.00%(44/55），高于普通针刺组的70.69%(41/58），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组髌股关节骨关节炎患者近期疗效比较
注：与普通针刺组比较，▲P<0.05。
(3）远期疗效比较半年后随访，细银质针组愈显率为87.27%(48/55），高于普通针刺组的60.34%(35/58），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3 两组髌股关节骨关节炎患者远期疗效比较
注：与普通针刺组比较，▲P<0.05。
4 讨论
膝骨关节炎是中老年人常见的运动系统退行性疾病，病理特征主要包括关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩及肌肉萎缩等。髌股关节骨关节炎是膝骨关节炎的一个重要亚型，有独特的临床表现和病理特点，随着流行病学、危险因素及临床诊疗等研究的不断深入，该病越来越受到国内外学者的广泛关注和重视[15,16,17]。膝关节是铰链的一部分，具有弯曲和伸展功能，其周围软组织功能正常是膝关节正常屈伸的保证。髌股关节力学失衡是髌股关节骨关节炎发生的根本原因。髌股关节紊乱分为静力性和动力性，其中动力性紊乱主要责之于股内收肌和股外侧肌、股四头肌等的肌力平衡失调，多为股内侧肌肉无力造成的髌股向外侧移位[18]，以往的治疗多集中于对外侧髌股支持结构的松解，虽然取得了一定的临床疗效，但同时也暴露了股四头肌术后力量下降的弊端[19,20]。静力性稳定系统主要包括内外侧支持带、前后交叉韧带、髌韧带等局部稳定系统。静力性稳定系统异常多责之于动力性稳定系统异常。因此，动力性稳定系统异常是髌股关节骨关节炎发生的主要原因。解除动力性紊乱、恢复动力性力学平衡是治疗髌股关节骨关节炎的根本。周围及附着于此的相关软组织功能异常则是引起髌股关节骨关节炎的主要原因。股神经和闭孔神经为髌股关节的主要支配神经，同时还支配着髋关节。腰部、髋部疾患及股神经、闭孔神经循行部位的疾病亦可引起髌股关节疼痛和力学平衡失调。当附着于髌股关节的1条或几条肌肉损伤后，就会出现髌股关节的功能活动异常，继而髌股关节应力出现异常，出现髌股关节移位和炎性改变，日久发展成髌股关节骨关节炎。(1)髌股关节内侧疼痛：对内侧副韧带、内侧支持带引起髌股关节疼痛的研究颇多，而对股内收肌群引起的髌股关节内侧疼痛报道较少。当股内收肌群损伤以后，其止点由于受到的应力异常而发生急性损伤或慢性劳损，产生无菌性炎症，可引起髌股关节内侧疼痛。(2)髌股外侧痛：膝外侧主要有外侧支持带、腓侧副韧带、股二头肌腱和髂胫束。一些长期腰臀肌肉劳损的患者腰部可无症状而表现为膝关节外侧疼痛，体检时在阔筋膜张肌找到深压痛点，可沿髂胫束一直放射至膝外侧，髋外侧肌肉群产生无菌性炎症亦可导致膝关节外侧疼痛。(3)髌上及髌周痛：股四头肌由4个小肌群组成，是人体最大、最有力的肌肉，起源于股骨和骨盆不同的区域，与髌骨相连接，延续成髌腱，止于胫骨粗隆。股中间肌和股直肌主要参与髌骨的上下活动，而股内侧肌和股外侧肌分别牵拉髌骨的内上部和外上部，双侧力量平衡时保持髌骨的正常运动轨迹，当一侧损伤和劳损时，髌骨受到应力平衡异常的影响，运动轨迹被破坏，日久发生髌骨、股骨应力异常而出现髌股关节疼痛。(4)髌股前方痛：膝关节前方的髌韧带、髌下脂肪垫损伤可引起髌股关节移位而应力异常，而腰部原因，如腰椎错位、腰椎间盘突出症、L3～4椎旁及横突部软组织附着处无菌性炎症，是影响股神经、引起膝关节前上方疼痛的原因之一。(5)膝后方痛：腘肌损伤，身体重力的垂直作用线与胫骨近端关节面成前倾角度，使股骨对胫骨的前方产生力的作用，加重髌骨的负担。因此，腘肌损伤可伴有髌股疼痛。(6)关节腔内病变：交叉韧带等的损伤会影响膝关节的力学平衡，从而引起髌股关节应力异常而发生髌股关节骨关节炎。根据生物力学平衡理论和肌筋膜理论，笔者认为髌股关节痛不仅限于患者韧带、软骨等的病变，周围软组织慢性损伤会严重影响髌股关节的生物力学平衡，长期的力学不平衡使髌股关节发生积累性损伤，关节形变、功能受限又加重周围软组织损伤。这也是髌股关节骨关节炎反复发作加重的主要原因。因此，彻底治疗膝关节周围软组织痛是治疗髌股关节骨关节炎的关键。
髌股关节骨关节炎多发生于中老年患者，属中医“膝痹”“筋痹”“经筋病”范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”因风、寒、湿等外邪浸淫，适逢体虚，邪气客体，阻滞经脉，痹阻气血，导致膝部失养，筋骨、肌肉损伤。《杂病源流犀烛》言：“筋之所总聚处，则在于膝。”《素问·脉要精微论》曰：“膝着，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”膝为筋之府，肝藏血，主筋，肾藏精，主骨，生髓。老年患者肝肾亏虚，正气虚弱，若邪气乘虚入侵，阻滞经络，膝关节筋膜得不到精血滋养，气血不通而致筋痹，故筋痹证属本虚标实。《素问·痿论》认为“宗筋主束骨而利机关”，经筋联络百骸，维系周身，支撑人体坐立行走，相互协调完成各种动作。膝部是经筋会集之处，膝为筋之府，多条经筋循行交于膝部，保持膝关节正常功能。如“足太阳之筋……斜上结于膝”“足少阳之筋……结于膝外廉”“足阳明之筋……结于膝”“足太阴之筋……结于膝内辅骨”等，膝关节病变与循行的经筋功能异常有直接的联系。十二经筋生理功能正常发挥关系到膝部的屈伸和步态，经筋病是髌股关节发病的重要原因。邪之在膝，先伤其筋，后乃中肉，深可至骨，“筋为刚”，诸筋坚劲刚强，外束骨骼；“骨为干”，提供支撑作用；“肉为墙”，是力量的来源。筋、骨、肉相互依存，相互影响。现代医学研究认为，肌肉通过筋发力带动骨骼进行正常的肢体活动，保持髌股关节的力学失衡；肌肉不能正常发力时会引起筋的撕裂、松弛等损伤性改变，日久炎性渗出、粘连与增生，出现筋结与骨蚀，最终导致髌股关节骨关节炎发生[21]。
本研究两组患者配合超短波治疗，超短波能改善局部血液循环，促进炎性渗出物及代谢产物吸收，减轻水肿，降低关节及周围软组织张力，对缓解关节疼痛、肿胀具有一定疗效。针灸治疗髌股关节骨关节炎既可避免口服药物的不良反应，又可规避手术风险，临床疗效满意，是治疗膝关节痛的有效疗法[22,23]。本研究在超短波治疗基础上，普通针刺组采用针刺辨证治疗，取得了较好的疗效，提示针刺是治疗该类疾病的有效方法。
银质针起源于古代九针，从“圆利针”和“长针”发展而来。《黄帝内经》中的“焠刺取痹”就是通过加热针体以缓解疼痛的。银质针导热技术源自上海陆氏伤科银质针疗法，对膝关节软组织疼痛的治疗效果显著，其治疗机制可能与银质针导热疗法具有温经通络、祛寒逐痹、促进气血运行等作用有关。现代研究表明，银质针导热疗法对人体软组织损害导致的肌痉挛具有持久松弛作用，能扩张血管，改善血液循环，提高新陈代谢水平，加速清除炎性致痛物质，减轻膝关节及其周围软组织无菌性炎症，缓解患部疼痛[24,25,26]。
银质针导热疗法针具较粗，温度难以控制，艾球烟雾大，患者接受性差等，临床推广缓慢。细银质针具有较好的导热性能。其不同于传统的银针或毫针，针身较毫针较粗，针尖较圆钝。圆钝的针尖能最大程度地扩张、挤压和疏通穴位深部组织，牵拉皮肤感受器，形成较强的针感。由于细银质针针身较长且软，能贴合骨面进针，较传统针刺有更大的刺激范围。密集型布针，以针代刀，更利于软组织的炎症消除、粘连松解、功能恢复。因为产生炎症部位往往不是一个点，而是一个面，加之病程迁延，炎症分布范围广，故单一对一点（局部注射疗法）或一条线（小针刀）的治疗往往取效不佳，只有在一个面或多个面上治疗，才能彻底消灭病变部位的无菌性炎症。研究表明，小针刀联合推拿治疗髌股关节骨关节炎疗效尚可[27]。细银质针松解与针刀松解疗效相当，且细银质针针体柔软，针尖圆钝，松解时既能避免软骨的损伤，保持膝关节的稳定，又能防止松解过度。
推髌骨可用于纠正髌股关节的位置异常，恢复其周围肌肉、筋膜、骨骼的生物力学平衡，阻断膝关节髌股关节炎的反复发作。本研究中，细银质针组采用密集细银质针辨位导热联合推髌骨治疗，定位准，刺激强，可有效改善膝关节功能，缓解疼痛，远期疗效良好。远期疗效提高可能与膝关节周围软组织功能恢复有关，提示髌股关节周围生物力学不平衡可能是该类疾病反复发作的重要原因。
髌股关节骨关节炎是力学因素及生物学因素共同作用的结果，附着于髌股关节周围的相关软组织损害导致的髌股关节生物力学不平衡是髌股关节骨关节炎反复发作的重要原因。髌股关节疼痛会导致患者运动减少、关节周围肌肉萎缩及肌力下降，而肌肉萎缩、肌力下降又会导致关节失稳、应力分布异常，使疼痛反复发作。对于久治不愈的髌股关节疼痛，临床更应重点评估髌股关节动力性紊乱的力学平衡。本研究根据生物力学平衡理论，在充分评估髌股关节异常应力的情况下，采用密集细银质针辨位导热联合推髌骨治疗髌股关节骨关节炎，旨在恢复患者髌股关节生物力学平衡，尽早彻底消除疼痛，恢复膝关节功能，结果显示近远期疗效显著。
来源：中国民间疗法 作者：张晓伟 孟凡强 李培德 王星杰 李灯亮 王立新
山东省安丘市中医院
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