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糖尿病下肢周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy, DPN)是导致糖尿病晚期下肢感染、足部溃疡等并发症的高危致病因素[1],超过一半以上的糖尿病足患者早期均合并下肢周围神经病变[2]。DPN患者以下肢疼痛、麻木、感觉障碍等为主要临床表现，随着病情进展，患者还可能出现肌萎缩，生活质量降低，而且容易合并感染而加重下肢病变[3]。本研究采用循经拍打联合痛痹方离子导入治疗寒凝血瘀型DPN,可起到疏通经络、镇痛除痹、温阳散寒之功，临床效果显著，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2020年1—6月在广东省中西医结合医院内分泌科住院治疗的60例寒凝血瘀DPN患者，采用随机数字表法分为治疗组与对照组，每组30例。对照组男15例，女15例；年龄55～80岁，平均(68.34±6.75)岁；病程2～14年，平均(8.43±3.42)年。治疗组男16例，女14例；年龄60～81岁，平均(68.67±6.69)岁；病程2～15年，平均(8.70±3.72)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经广东省中西医结合医院医学伦理委员会批准(审批号：2019FK-021)。
1.2 诊断标准
(1)西医诊断标准
参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》制定[4]。具有糖尿病病史；在明确糖尿病诊断前后出现的神经病变；具有与DPN表现相同的症状、体征；有肢体麻木、疼痛、感觉异常等症状者，在踝反射、针刺感觉、震动感觉测定、压力感觉测定、温度感觉测定中有任意1项异常；若没有肢体症状者，此5项检查中有其中两项异常。
(2)中医诊断标准
参考《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)》[5]和《糖尿病周围神经病变中医防治指南》制定辨证标准[6]。主症：肢体麻木，如有蚁行；肢末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚。次症：神疲懒言；腰膝乏力；尿清便溏或尿少水肿；畏寒怕冷；肌肤甲错；皮肤瘀斑。舌脉：舌体胖大，边有齿痕，舌淡暗或舌色紫暗有瘀；苔白滑或白腻，脉沉紧或沉滑。具备1项主症或3项及以上次症，结合舌脉，即可诊断为寒凝血瘀证。
1.3 纳入标准
符合寒凝血瘀型DPN的诊断标准；年龄30～85岁，性别不限，糖尿病病程为2～15年；病例资料齐全清晰；积极主动配合，依从性良好；了解本项研究并签署知情同意书者；入组前控制血糖后，空腹血糖(FBG)≤8 mmol/L,餐后2 h血糖(2 h PG)≤11.1 mmol/L。
1.4 排除标准
处于妊娠期、哺乳期女性；精神障碍或依从性不高者；心、肾等脏器功能不全者；伴足部溃疡或坏疽者；可能引起周围神经病变的原因，如感染、腰椎管狭窄、自身免疫疾病、动静脉血管性病变等；对治疗方法或药物过敏者；因感染、中毒、过敏等导致多发性神经炎者；特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病者；在入组前1个月内有严重局部或全身性感染、手术治疗等应激情况，或诊断为酸中毒等代谢性疾病者。
2 治疗方法
两组患者均采取常规治疗。给予口服降糖药物或/和注射胰岛素+适量运动+饮食控制，FBG控制在6～7 mmol/L,餐后2 h PG控制在10～11 mmol/L;合并有高脂血症、高血压病的患者，同时给予相应调脂降压治疗。
2.1 对照组
在常规治疗方案基础上予甲钴胺片(华北制药股份有限公司，国药准字H20031126,0.5 mg/片)口服，每次0.5 mg, 每日3次。连续治疗7 d。
2.2 治疗组
在常规治疗基础上加用循经拍打联合痛痹方离子导入治疗。①选取督脉、手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阳膀胱经，用适宜的力度进行循经拍打。参照《推拿功法学》中的拍打手法：操作者五指放松并自然并拢，掌指关节微曲，掌心呈空虚状，腕关节放松，以前臂带动腕关节自由屈伸，指先落，腕后落，腕先抬，指后抬，用虚掌拍打[7],使局部皮肤稍发红或出痧，每次拍打时间约20 min, 每日1次，共7 d。②痛痹方药物组成：麻黄15 g, 芥子15 g, 附子20 g, 姜炭20 g, 桂枝30 g。选取阳陵泉、委中、阴陵泉、膝关、足三里、昆仑、太溪等穴位(双侧取穴),在10 cm×20 cm治疗衬垫上放置浸泡过痛痹方药材的绒布，将衬垫与正极连接，另一治疗衬垫先用5% 氯化钾溶液浸泡，后与负极连接，放置离正极2～4 cm处，调置电流的密度为0.05～0.10 mA/cm2,每次20 min, 每日治疗两次，连续治疗7 d。
3 疗效观察
3.1 观察指标
①踝肱指数。患者取仰卧位，测试袖袋放于双踝、双上臂，运用多普勒听诊器检测踝动脉和肱动脉的收缩压，两者之比即为踝肱指数。正常时踝肱指数≥0.97,<0.97提示下肢外周动脉疾病的可能[8]。②多伦多临床症状评分。多伦多临床症状评分包括症状、感觉、腱反射3个方面，总分分别为6、5、8分，总分范围0～19分，得分越高提示DPN越严重。病情严重程度分级：0～5分不存在DPN,6～8分为轻度DPN,9～11分为中度DPN,12～19分为重度DPN。③腓总神经传导速度。神经肌电图检测可以反映周围神经的早期变化，检测方法如下：检测时保持室温25～28 ℃,运用电极检测腓总感觉神经和腓总运动神经的传导速度，数值越小表明神经传导越慢，受损可能性越大。
3.2 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x¯±s)
表示，采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
3.3 结果
(1)踝肱指数比较
治疗前，两组患者踝肱指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者踝肱指数均高于治疗前，且治疗组踝肱指数高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组寒凝血瘀型糖尿病下肢周围神经病变患者治疗前后踝肱指数比较
组别 例数 治疗前指数 治疗后指数
治疗组 30 0.80±0.12 1.10±0.25△▲
对照组 30 0.81±0.13 0.89±0.23△
注：与本组治疗前比较，△P<0.05;与对照组治疗后比较，▲P<0.05。
(2)多伦多临床症状评分比较
治疗前，两组患者多伦多临床症状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者多伦多临床症状评分均低于治疗前，且治疗组多伦多临床症状评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组寒凝血瘀型糖尿病下肢周围神经病变患者治疗前后多伦多临床症状评分比较
组别 例数 治疗前评分 治疗后评分
治疗组 30 10.98±2.96 5.85±2.26△▲
对照组 30 10.53±3.12 8.34±2.74△
注：与本组治疗前比较，△P<0.05;与对照组治疗后比较，▲P<0.05。
(3)腓总神经传导速度比较
治疗前，两组患者腓总运动神经传导速度、腓总感觉神经传导速度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者腓总运动神经传导速度、腓总感觉神经传导速度均快于治疗前，且治疗组均快于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组寒凝血瘀型糖尿病下肢周围神经病变患者治疗前后腓总神经传导速度比较
组别 例数 时间 腓总运动神经传导速度 腓总感觉神经传导速度
治疗组 30 治疗前 36.21±8.63 28.95±2.72
治疗后 48.26±2.36△▲ 39.48±3.12△▲
对照组 30 治疗前 36.35±7.18 29.09±2.63
治疗后 43.88±2.31△ 35.04±2.88△
注：与本组治疗前比较，△P<0.05;与对照组治疗后比较，▲P<0.05。
4 讨论
DPN是糖尿病常见的一种并发症，临床以下肢对称性疼痛和感觉异常为主要症状。DPN也是糖尿病晚期患者足底溃疡、截肢的重要高危因素[6]。糖尿病引起的各种代谢障碍影响微血管病变，导致周围神经血流低灌注是DPN发生进展的最终因素[9]。目前西医针对DPN的治疗方案主要在于控制糖尿病，同时改善局部代谢障碍，修复局部受损神经，必要时可应用止痛药物对症治疗[4]。虽然目前许多新药治疗DPN已取得一定疗效，如神经营养剂、前列腺素等，但大多尚处于研究试验阶段，而且长期使用容易产生一定的不良反应和耐药性[10]。
中医药在防治DPN方面具有明显优势与特色，DPN在中医古籍文献中无确切对应的病名，但根据临床症状及其表现，后世医家将其归属中医“消渴痹证”范畴。《灵枢·痈疽》中有与本病发病较为相似的描述：“发于足趾，名曰脱疽，其状赤黑，死不治；不赤黑不死，不衰，急斩之，不则死矣。”中医认为消渴日久易致气阴虚损，气虚则温煦失司、血停瘀阻，气血不达则筋脉失去濡养，遂成痹证。现代医家多认为本病发生以肝、脾、肾亏虚为本，以寒、湿、痰、浊为标，气虚血瘀、气滞湿阻兼瘀为主要病机。研究表明，中医内外治方法治疗DPN能取得令人满意的效果，但由于样本不足、缺乏多中心研究等问题，许多中医临床研究成果未能得到普遍认可及有效运用[11]。研究发现，中药离子导入和择时循经拍打治疗DPN效果显著[12,13]。因此，本研究采用循经拍打和痛痹方离子导入的治疗思路，阐释中医治疗DPN的原理和优势，以期为临床研究与应用提供确切依据。
循经拍打法以经络学说、循经感传理论为基础，借循经拍打对人体局部产生良性刺激，有利于促进毛细血管扩张，增加血液灌注，达到疏通经络、贯通局部阳气、改善组织寒凝状态的作用，同时通过激活机体自身免疫反应和细胞能量而提高机体自身免疫能力和康复能力，加速新陈代谢，促进代谢产物排出，减少有害物质在体内蓄积[14]。痛痹方由麻黄、桂枝、芥子、附子、姜炭组成，具有温经通络、活血化瘀之效。离子导入具有加强药物渗透吸收、增强经络穴位刺激的作用。痛痹方离子导入疗法使药物有效成分经人体穴位直接透皮吸收而发挥疗效，降低肝脏首过效应和肝损伤，具有疗效好、安全性高、无创伤、无疼痛、易操作等特点[15]。
李桃等[14]采用循经拍打联合穴位贴敷治疗糖尿病周围神经病变，结果显示循经拍打法能改善患者的临床症状，促使局部微血管增加血液灌注，激活机体自身免疫反应，激发细胞能量，加快机体代谢。循经拍打联合痛痹方离子导入可以起到行气活血、疏通经络、调和阴阳的功效。现代研究表明，痛痹方中的芥子、附子、桂枝具有抗炎、抑制氧化应激损伤、镇痛、保护神经等作用，可有效提高DPN患者的临床治疗效果，改善肢冷、疼痛、无力、麻木等症状[16,17,18]。
本研究结果显示，循经拍打联合痛痹方离子导入可以提高DPN患者的踝肱指数，降低多伦多临床症状评分，改善神经功能。本研究以患者的主观症状、客观检查等为疗效评价标准，虽临床治疗有效，但仍需进一步研究循经拍打联合痛痹方离子导入治疗DPN的作用机制，为临床应用提供理论依据
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