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开栏的话：中国中医科学院西苑医院主任医师张东多年来深耕中医经典，以回归先秦中医思维方式的方法阐释经典，力求使中医经典理论与基础概念归于本义，从而更好地指导临床，真正做到“传承精华、守正创新”。其在最新著作《道生医：中医的顶层理论》中提出“中医顶层理论”新概念。所谓“中医顶层理论”，即建构藏府、经络、营卫气血等中医基础理论所倚赖的思维方法和准则。解构这些思维层面的方法、准则，将有助于真正理解、运用中医基础理论。本栏目将从该书中采撷、整合精粹部分成文，以飨读者。
研究古人的学说，如果不知道古人用什么思维方式构建学说和理论，往往会不由自主地以己之意度古人之意。研究中医尤其需要研究中国古人的思维方式。中医是中国古人以华夏文明和智慧，在那个时代的知识背景下创造的医学。要真正理解中医，就必须要了解中国古人尤其是先秦古人是以什么样的世界观看待自然和人体的，又是以什么样的思维方式维护健康和解决疾病问题的。而要理解这些，首先就要明白中国古人的象意思维。
20世纪80年代，中国社会科学院研究员王树人提出“象思维”一词，后来逐渐被中国哲学界所重视。“象思维”一词的提出，代表了从思维角度去研究中国古代哲学思想，这是一个巨大的进步。同时中医界也开始注重研究象思维，但可惜的是中医界和研究象思维的哲学界一样，虽然开始重视象思维，但并没有在中国古人的思维背景中去真正理解什么是象思维，而是力图在西方的思维框架下解构中国古人的象思维。于是象思维始终只存在于部分学者的研究论文里，难以被临床中医医生所理解，更谈不上运用。
那么，何为象思维？为何本文称之为象意思维？中国古人常常用一个具体事物作为象征，来表达背后的含义，这个具体事物就是古人所立的象，其所比喻或象征的含义是这个象所要传达的意。象思维这一名称强调了象，但实际上立象的目的是为了传达意，意是象的目标，因此本文称之为象意思维。
象意思维最早的文献记载可追溯到《周易·易传》，其中明确谈论了古人为何要用象意思维，原文谓：“子曰：书不尽言，言不尽意；然则圣人之意，其不可见乎？子曰：圣人立象以尽意。”书不能把要说的语言都说尽、说清，语言也不能将所要表达的意思都表达完整和清楚，难道圣人的心意就不能很好地表达了吗？古人想出了一个办法，那就是“立象以尽意”。语言作为一种表达意的工具，虽然重要，却不甚完美，有时并不能准确地表达意。于是古人就采取了另外一种表达方式，即不直接用语言来表达意，而是在语言和意之间插入了一个象。用语言来表达象，再用象来表达意，这就是立象以尽意。古人发现“象”可以更好、更准确、更生动地表达意。
从乾卦看象与意
象意思维常常用来表达复杂的思想，《周易》是我国最古老的象意思维代表著作。《周易》采用了两种立象方式，卦画和卦爻辞，分别为图的形式和语言的形式。《周易》不但通过卦画来传达“意”，还通过卦辞和爻辞，以语言形式来表达意，卦象即卦之象。
乾卦
以《周易》乾卦为例，其初爻的爻辞曰：“初九，潜龙，勿用。”“勿用”是断辞，即“不要用”，但为什么不要用，爻辞并没有直接说，而是通过卦画和语言立了一个象。首先看乾卦（乾三连，坤六断，乾卦的形状是三条相连的线段，而坤卦是6根断开的线段），整个乾卦都是阳爻，是纯阳之卦。乾卦的初爻在整个卦的最下，也是第一、初始，最下面的阳爻，这就是此爻的图画之象。卦画如果看不太懂，再看卦爻辞——“初九，潜龙”。这个爻辞所立的象传达何意？初，即初爻，初爻从空间上看表达了在最下，从时间上看表达了刚刚开始。再看“九”，《周易》称阳爻为“九”，九是数之极，物极必变，故“九”的含义有变动之意。阳爻相对于阴爻，表达了生发、向上、有力的状态。何谓“潜龙”？龙在传说中是神圣的、充满生命力，它“能大能小，能升能隐”，隐含了变化、变动之意。“潜”是潜伏在下的，但“潜”也意味着最终是要显露之意。潜龙，象征了潜伏在下、但终究要显露出来的一股神圣而强大的、充满生机的力量，但这力量现在还处在潜伏状态，这就是“潜龙”这个象所要表达的意。如果用解释性的语言表达这个意，容易流于僵硬死板。如果把这个意用潜龙来代表的话，人们会感到这个意是生动活泼的，会感受到它所传达的意境甚至情感，这是单纯用语言难以直接表达的。有些“意”唯有借助“象”，才能被真切而深刻地感受和理解，这就是立象的目的。
象是工具，意才是目的
象意思维如此重要，它是中国古人独特的表意方式，但也应该看到，在象意思维中，“象”虽重要，但它只是工具。《易传·系辞》：“是故夫象，圣人有以见天下之赜，而拟诸形容。象其物宜，是故谓之象。”
“象”是拟诸形容，象其物宜。“宜者，事也”（《尔雅·释诂》）。象是对事物的比拟、象征、形容，其目的是为了更好地传递和表达“意”，也就是要“见天下之赜”。赜，“谓幽深难见”，即深奥复杂之意。魏晋时期哲学家王弼云：“言者所以明象，得象而忘言；象者所以存意，得意而忘象。”用语言来描述象，用象为工具传达意，意才是目的。得到意，象就不重要了，因此得意可以忘象。
其实中国人的象形文字就是象意思维的代表。以形象意的象意思维深入到了中国人的思维深处，是中国人的根本思维之一。《周易》用它来传达万物变化之意，我们熟悉的气、阴阳、五行等，无不是象意思维的产物。
心主神与脑主神之辨
中医的脏腑和西医的解剖脏器到底是什么关系？例如，当我们说“胆主决断”时，我们认为中医的胆和西医的胆不一样，当我们说胆囊炎、胆结石，中医的胆和西医的胆又一样了。中医不但说“胆者中正之官，决断出焉”，还说“凡十一藏取决于胆”，那如果胆囊切除了呢？人的决断力会如何？十一藏会怎样？中医的胆和西医的胆到底是什么关系？再如，一些西医包括部分中医认为，明明是大脑在思考，中医却还在说心主神。
金文的“思”
我们看金文的“思”，“囟”在上，“心”在下，显然是以头颅之囟门代指脑。金文从年代上看仅次于甲骨文，指的是铸造在殷周青铜器上的铭文，也称钟鼎文。中国文字是象形文字，古人不会随便象形，也不会无缘无故以此立意。如果古人不知道思考和大脑有关，为什么要以“囟”造思字？如果一个人头部被猛击，造成意识丧失、晕厥，这种情况难道古人不会想到脑和意识的关系吗？但如果古人知道意识和大脑有关，为什么“思”这个字还要加一个“心”在下面呢？为什么中医非要说心主神而不说脑主神？其实在没有理解古人的本意之前，最好不要轻易下论断，就像古人明明知道解剖的肝脏在人体右侧，但为什么偏偏说肝在左？只有理解了古人的思维方式才能真正理解中医。那么，中医的脏腑和解剖的器官到底是什么关系？毋庸置疑，中医的脏腑和解剖的脏腑器官是有关的，在《黄帝内经》《难经》里都详细记载了这些器官的解剖和测量。
脏腑系统和藏府系统有别
要理解古人的思维和世界观，首先从五行配方位说起。人体背为阳，腹为阴，而南方为阳，北方为阴，万物负阴而抱阳，故古人认为人体与天地自然相应的方式是面南背北而立，背北是以阳负阴，面南是以阴抱阳，如此才能阴阳交泰。
当人体面南背北而立的时候，人的左侧就对应东方。东方是太阳升起的地方，为阳气之升，以木为之象，五行属木，四季为春天，故人体之左与天地相应主升。人的右侧对应西方。西方是太阳落下的地方，为阳气之降，以金为之象，五行属金，四季为秋天，故人体之右与天地相应主降。中午太阳在南方，对应于人体的上方，是阳气最旺的状态，以火为之象，故五行属火，四季为夏天。太阳由西而降，第二天又由东而出，古人认为晚上太阳在地之下，必经北方，为阳气之藏，对应于人体的下方，在五行应水，在四季应冬天。中央，主四方之化，以土象征之，故五行属土，对应人体的中央，在季节为长夏。
祭祀当然不能用气化的藏府，一定要用实体，因此必然要用解剖的五脏。（注：气化的藏府用“藏”，解剖的脏腑用“脏”）故《礼记·月令》和《尚书》所用的五行配五脏必须用解剖的五脏。而从解剖上看五脏在人体的空间分布，肺在最上部，故属火；解剖上的肝脏在身体的右边，故属金；解剖上的心在五脏之中，故属土；解剖上的肾在五脏最下面，故属水；解剖的脾在人体的左边，故属木，这个解剖的五脏和五行的相配很清晰、很明确。说明古人对解剖的脏腑认识得很清楚，而且与五行相配也很清楚。
但为何《内经》的五脏和五行的相配又与此不同呢？其实这恰恰说明《内经》的五脏系统不只是解剖的五脏系统，还有另一个气化的五藏体系。《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右。”注意，这里说的是“生”与“藏”，这是气的生与藏，是气的变化（气化）。“肝生于左”，如前说述，左为阳气之生，故肝应人体之左，这是气化的肝藏，故五行属木。脉诊上也是如此，左关脉为肝胆。“肺藏于右”，如前说述，右为阳气之降，应人体之右，这是气化之肺，故五行属金，脉诊上右寸脉为肺脉。中医说肾有两，左为肾，右为命门，指的是解剖上的肾吗？如果指的是解剖上的肾，那肺也有两，为什么不说肺有两呢？所以这个不是解剖的肾而是气化的肾，气化的肾主闭藏，故五行属水。同样，气化的心藏主长，故五行属火。气化的脾主运化水谷精微以输布四藏，应土、居中、主化之象。因此这是气化的五藏而非解剖的五脏，因而与解剖的五脏所属五行自然不同。但为什么有了解剖的五脏，古人还要构建一个气化的五藏呢？“形而上者谓之道，形而下者谓之器。”古人以为形而下的、解剖的五脏成形之前，还有一个形而上的、气化的五藏。祭祀当然要用有形的、解剖的脏腑，不能用无形的、气化的藏府，所以自然要按解剖的位置配属五行。而对于人体的健康与疾病，古人以为要站在形而上的层次，才有利于把握变化的先机。因此，中医的五藏自然要用气化的五藏。
古人认为，气化的五藏是在解剖的五脏成形之前的、决定了解剖的五脏的关键与核心。对于人体的健康与疾病，站在气化的层面，可以在解剖的五脏还没有看到病变之形时就调整和干预，古人称之为握其先机。这是一个更高的层次，所以从气化角度认识的五藏，其所属五行，自然与解剖脏腑的五行所属不同，这本没什么可争议。如果不懂古人的思想，只看文字表面的描述，难免妄作否定。
藏象本质为五脏各有所“藏”
《内经》构建了两个藏府系统，除了因为形而上和形而下的关系以外，还有另一层深意，这就是象与意，也就是《内经》所说的藏象。为什么叫藏象？张介宾认为：“象，形象也。藏居于内，形见于外，故曰藏象。”这个解释有一定道理，却还不到位。“藏象”一词在《黄帝内经》中首见于《素问·六节藏象论》，谓：“帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。肺者，气之本，魄之处也；其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；有华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阴中之少阳，通于春气。脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。”
藏（zàng）者，藏（cáng）也。藏的是什么？圣人立象以尽意，象在外，是为了表达隐藏其背后的意。我们看上面这段文献，“其华在面，其充在血脉”“其华在毛，其充在皮”等，此为外在之象，而藏在其背后的意，显然就是“心者，生之本，神之变也”“肺者，气之本，魄之处也”等，这是所藏之意：
心，生之本，心属火，象征生命繁盛之象，此为生长之气，生命繁盛之万物并作，故为生之本。
肺，气之本。肺为华盖，其位最高，象天之位。天位最高，无可在上，故其气俯降而交于地，并弥散与天地之间。故肺，气之本，属金，主肃降。
肾，封藏之本，是气之藏，聚五脏六腑之精华而藏之。
肝，罢极之本。罢极，后世训为“耐受疲困”，于全文语境不符，前文生之本、气之本、封藏之本、仓廪之本皆言气的变化及五脏的生理机制，此处“罢极之本”一样也应该是谈气的变化和生理机制。罢，《玉篇》解释为：“休也，已也。”极，极则变，物极必反，休止之极则生之气升。肝起于水生于木，水，封藏而止也，止之极而反，则木生发之气升也，故曰肝为“阴中之少阳，通于春气”。肝，生发之谓也，是生发之气的根本，就像肾是封藏之气的根本一样。故“罢极之本”是归止之极后阳气初升之本也。
脾，仓廪之本。仓廪，谷物聚汇之地，谷生于土，土主化也，脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱传化水谷之气，故属于土，此为化之气，故曰仓廪之本。
这是藏象所藏之意，即气的生长化收藏。《易传》云：“见乃谓之象，形乃谓之器。”“见”与“形”此处是互文。《广雅》：“形，见也。”有形可见的器皆可为象，故《易传》云：“以制器者尚其象。”在人体中可见的解剖器官,即有形可见之器皆是象，如“其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄”。唇、肌肉、味道、颜色等有形可见者皆为象。当然五藏之象还不止这些，如肝藏之象还有：在体为筋，在色为苍，在音为角，在声为呼，在变动为握，在窍为目，在味为酸，在志为怒等，它们都被归为肝藏之象。
人体中可见的解剖器官皆是有形可见之器，皆是象，解剖的脏腑也是象，其背后的意是气的生长化收藏，这就是为什么《内经》会有两个五藏系统。一个是气化的五藏，这是意，是本；另一个是解剖的、可见的五脏，是象，为标。就像五行的金木水火土是象，而气生长化收藏的变化才是意。五藏如此，六府也如此。解剖的脏腑是气化藏府的象之一，也是最重要的一个，否则也不会以之命名。但如前所述，藏之象不止解剖的脏腑一个。明白了藏所藏之意，才能真正理解以《黄帝内经》为传承载体的先秦中医的藏府思想。
五藏之藏象解析
为什么心主血？为什么心主神？这个心显然是气化之心。气化之心，是长之气，如夏天般万物繁盛，气血充沛活跃，亦如火。而解剖的心脏也具备此气，心脏大概是解剖器官中跳动最快的、跳动时间最长的。古人在战争以及解剖人体或动物时应该可以看到心脏的搏动，在打开胸腔的一瞬间，也许会观察到心脏和血的关系。活体的心脏是搏动的、红色的，充满红色的血液，这种活跃繁盛充沛之象就像五行之火，这是“长（zhǎng）”之气。心主神也一样，思维、情绪是最活跃的、最快速的，这同样是“长（zhǎng）气”之象，故心主神。神、解剖的心脏都是火之象，应于长之气，都是气化之心的象。中医认为心主神，从前文对古文“思”的研究，我们可以看到，古人未必不知道大脑和神志的关系，但古人仍要说“心”主神，是因为这个“心”是气化之心，是代表了“长之气”的心，无论思维活动还是解剖心脏的运动，都是此气化之心的象。同样，舌、血、脉、面（其华在面）都属于气化之心，因为它们同是气化之心的象。
为什么肺主宣发肃降？为什么肺五行为金？肺在五脏中位居最高，故曰华盖，既然已经是最高了，没有再高的空间可以上升，其气只能下降，故肺主肃降，此为收之气，故肺五行为金。但为何肺又主宣发？宣发是为了恢复位居最上的肺之体，只有肺体居最上，才有降的空间，才谈得上肃降。故肺位最高，其气主降。
为什么肾主生殖？中医的肾和西医的肾最大区别在于，中医的肾包含了生殖系统，这就像气化之心包含了大脑的思维功能一样。中医的肾为何与生殖系统关系密切？首先，这个包含生殖功能的肾是气化的肾藏，肾藏在太极圜道中是圆的终点，在生长化收藏中主闭藏，它同时也是圜道循环再一次循环的起点。如果一次循环象征一个生命周期的话，再一次循环则象征了继承了原循环特征的新生命，这正是生殖系统的特征。古人认为生殖系统储备了人体的精华，产生和孕育新生命，这符合气化肾藏的特征，故肾主生殖，生殖器官是气化肾藏之象。
为什么肝主情志？肝藏为何在左而不是在右？首先，气化的肝藏为生之气，天人合一时，人体之左应天地自然的生之气，故肝藏在左。为何肝主情志？情志以舒畅为顺，而舒畅之气正是舒展的、调畅的生发之气。肝以生发为用，故主情志。
脾为何主运化？为何脾主四肢？气化脾藏居圆心，是化之气。化，即变化、转化、运化。人体中的化莫过于水谷的运化、转化、变化，饮食是外来的，水谷变为营养物质，再转化为人体细胞、组织中的物质，正体现了脾藏化之气的作用。脾在五藏之中，亦在人体之中，四肢象征四方、四象、四旁，脾执中央以运四旁，故脾主四肢。
综上所述，中医的藏府主要指的是气化的藏府，解剖的脏腑是气化藏府之象，气化的藏府有很多象，故谓之藏象。气化的藏府为本，解剖的脏腑为标。（中国中医科学院西苑医院 张东）
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