|
多囊卵巢综合征（ploycystic ovary sysndrome， PCOS）是妇女常见的内分泌紊乱疾病，主要特征为 持续不排卵、高雄激素血症或多囊卵巢。而伴有的肥 胖和超重在 PCOS 中占 40%~50% ［1］ 。临床也更易出 现月经不调、子宫功能性出血、不孕症、流产、妊娠 期糖尿病、子痫前期等。晚期易产生糖尿病、血脂障 碍、高血压、心血管疾病、子宫内膜癌等 ［1］ 。笔者近 年来探索用腹部盘刺法治疗腹型肥胖多囊卵巢综合 征的临床疗效及作用机制，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 所选 35 例均为 2014 年 1 月至 2017 年 1 月我院 门诊腹型肥胖 PCOS 患者，其中脱落 2 例（因工作 调动，出国） ，年龄 28~39 岁，平均（31±3）岁； 病程 3~8 年，平均（5±1）年；体质量指数（BMI） 最小 25.39，最大 33.59，平均（29.49±1.45） 。本研 究通过本院医学伦理委员会批准（2018 KY 222） 。 1.2 诊断标准 根据 2003 年在荷兰鹿特丹联合欧洲人类生殖和 胚胎学协会（ESHRE）和美国生殖医学协会（ASRM） 的共识会议上达成的 3 个标准中符合两个，并排除 其他病因学 ［2］ ：①稀发排卵和（或）不排卵；②高 雄激素血症［临床和（或）生化指标］ ；③多囊样卵 巢。其形态学标准为：一侧卵巢具有 12 个以上直径 2~9 mm 的卵泡和 （或） 增大的卵巢体积 （＞10 cm 3 ） ［3］ 。 1.3 纳入标准 ①符合诊断标准者，BMI＞25，腰围≥80 cm； ②同意接受针灸治疗，治疗期间不接受其他治疗； ③治疗前 3 个月未予中西药治疗者。 1.4 排除标准 ①中途因其他原因退出治疗者，合用其他治疗 方法者； ②卵巢或肾上腺雄激素分泌性肿瘤、 非典型 先天性肾上腺皮质增生症或库欣综合征、 高泌乳素血 症、肢端肥大症者。 2 治疗方法 2.1 取穴 主穴：中脘、滑肉门、天枢、水分、肓俞、气 海、关元、中极、卵巢穴（耻骨联合中点上三横指， 旁开正中线四横指处） 、带脉、合谷、太冲、三阴交、 足三里；随症加减：脾肾两虚见腰酸怕冷加肾俞、 志室，气血不足见头晕、面色苍白加血海，中气不 足见大便软、稍进生冷即腹泻加阴凌泉，肝郁气滞 见胸闷、喉中如有物堵加膈俞、膻中、天突，肝郁 化火、上扰心神见口苦、心烦、失眠、梦多加百会、 神门、阳陵泉，肺气不足见动则咳嗽、易感冒加大 椎、肺俞。 2.2 操作 盘法：施术时待进针得气后，倾斜针身与皮肤呈 15°角，用拇、示、中指捏住针尾，以腕为轴进行左 右盘针。补法时向左顺时钟盘转，泻法时向右逆时钟 盘转。与提插动作结合，则左盘与插针相结合为补， 右盘和提针相结合为泻。 嘱患者排空膀胱，仰卧位。采用 0.25 mm×40 mm 一次性无菌毫针，腹部穴直刺约 30~35 mm。提插捻 转得气后，中脘、气海、关元用盘补法；滑肉门、天 枢、中极、水分、肓俞、卵巢穴用盘泻法，各盘 10 次。 然后滑肉门和天枢、 双侧带脉穴连接脉冲针灸治疗仪 （KWD-808Ⅰ型） ，连续波，频率 2 Hz，电流强度 2 mA，留针 30 min，配合特定电磁波谱治疗仪照射 腹部 30 min。 针刺结束后腰骶部或肩背部及督脉经交 替拔罐，留罐 10 min。隔日 1 次，每周 3 次，经期休 息，10 次为一疗程，连续治疗 6 个疗程。闭经者疗 程间休息 5 d。 治疗期间配合： ①心理辅导： 帮助患者建立医患 信任，消除顾虑紧张情绪，建立积极心态，正确认识 疾病及其不良预后，并能得到家人支持和帮助，积极 配合治疗并持之以恒。②饮食建议：改变膳食结构和 食量，避免高脂饮食，不吃油腻食物、油炸食品、快 餐等；不吃零食、甜品、饮料，以素食清淡为主，睡 前 2 h 不进汤水，七分饱为宜，不暴饮暴食。 3 疗效观察 3.1 观察指标 ①患者治疗前后固定时间称体质量、 量身高， 测 体质量指数（BMI） 。BMI=体质量（kg）/身高（m） 2 。 ②治疗前后有月经患者在月经第 3~5 天， 闭经者固定 一时间，测量血清性激素：促卵泡刺激素（FSH） 、促 黄体生成素（LH） 、睾酮（T） 、泌乳素（PRL） ，以 及空腹胰岛素（FINS） 、空腹血糖（FBG） 。③阴道超 声检查卵巢大小状态：采用 GE LOGIQ-E9 及三星麦 迪逊 X-6 彩色多普勒超声诊断仪。 卵巢体积大小推算 公式：0.5×长×宽×厚度（cm 3 ） 。 3.2 统计学处理 所有数据采用 SPSS 11.5 统计软件包进行数据分 析，计量资料采用均数±标准差（ x s ）表示，治 疗前后组内比较采用配对样本 t 检验。以 P ＜0.05 为 差异有统计学意义。 3.3 治疗结果 （1）患者治疗前后 BMI 和卵巢体积比较 治疗后患者 BMI 较治疗前明显下降（ P ＜0.01） ， 卵巢体积明显缩小（ P ＜0.01） ，见表 1。 表 1 本组多囊卵巢综合征患者治疗前后 BMI 和 卵巢体积比较 （ x s ） 时间 例数 BMI 卵巢体积/cm³ 治疗前 33 29.49±1.45 14.29±1.20 治疗后 33 24.94±2.24 1） 11.67±2.01 1） 注：与治疗前比较， 1） P ＜0.01。 （2）患者治疗前后血清 FBG 和 FINS 水平比较 治疗后患者血清FINS较治疗前显著下降 （ P ＜0.01） ， FBG 有下降， 但治疗前后差异无统计学意义 （ P ＞0.05） ， 见表 2。 表 2 本组多囊卵巢综合征患者治疗前后血清 FBG 和 FINS 水平比较 （ x s ） 时间 例数 FBG/mmol·L -1 FINS/pmol·L -1 治疗前 33 6.34±0.91 138.21±21.36 治疗后 33 5.21±1.12 81.28±12.45 1） 注：与治疗前比较， 1） P ＜0.01。 （3）患者治疗前后血清性激素水平比较 治疗后患者血清 LH 水平较治疗前下降 （ P ＜0.05） ， 血清 T 水平较治疗亦前下降（ P ＜0.01） ，血清 PRL 和 FSH 治疗前后比较差异无统计学意义 （均 P ＞0.05） ， 见 表 3。 表 3 本组多囊卵巢综合征患者治疗前后血清 性激素水平比较 （ x s ，n= 33） 时间 LH/mU·L -1 T/ng·mL -1 PRL/ng·mL -1 FSH/mU·L -1 治疗前 12.35±1.23 1.41±0.15 19.0±2.30 8.05±1.20 治疗后 9.87±1.14 2） 0.63±0.12 1） 18.32±1.59 7.53±0.60 注：与治疗前比较， 1） P ＜0.01， 2） P ＜0.05。 4 讨论 腹型肥胖多囊卵巢综合征（PCOS）以腹部肥胖、 高雄激素血症、胰岛素抵抗、卵巢功能障碍为特征。 其发病机制非常复杂，目前普遍认为与遗传、环境因 素、 生活方式、 饮食习惯等相关。 此病关键在于肥胖、 高雄激素水平、高胰岛素抵抗和体积增大的卵巢，互 相形成恶性循环，西医药物治疗非常棘手。 国外一线治疗方法是减重，包括节食、改变生活 方式和增加运动量。 药物治疗首选胰岛素增敏剂二甲 双胍 ［4］ ，但对胃肠道有刺激作用，阻碍对维生素 B 12 的吸收，能否长期服用目前尚未定论，怀孕期间能否 持续使用也未清楚 ［5］ 。 降雄激素药国内一般多用环丙 孕酮联合炔雌醇，即达英-35，有一定效果 ［6］ 。减肥 药物有西布曲明， 但因对心血管系统有严重不良反应 而停用 ［7］ 。 奥利司他容易产生脂肪泻等不良反应， 又 会增加胰岛素抵抗、高雄激素症和心血管风险因素， 故在 PCOS 治疗中受到限制 ［8 - 9］ 。而减肥手术在腹型 肥胖之 PCOS 中的效果有待进一步观察 ［10］ 。 近年来中医针灸在调节PCOS患者代谢和内分泌 紊乱方面的疗效已得到证实，尤其在减少体质量、降 低胰岛素抵抗等方面有优势 ［11 - 13］ 。 中医理论认为， 腹 型肥胖 PCOS 患者，其标在痰湿与肝郁，其本在先天 肾气不足，脾气受损；其病机是先天肾气亏虚，加之 后天脾气受损，脾肾虚损不能蒸腾下焦津液，水聚成 痰；加之平素喜甜食、油腻肥厚之物等，再外受寒湿 之邪，痰湿内生，聚于腰腹部和胞宫而肥胖；因水停 则血不行，积而成瘀，痰瘀互阻，久之冲任带脉受损 遂致闭经、不孕等。故治疗重点要先顾脾肾，以补肾 益元、健脾祛痰利湿、消脂化瘀减重为主。中脘、水 分、滑肉门、肓俞、天枢、足三里皆为健脾肾、化痰 利水消脂之要穴。天枢乃天地之枢，可交通带脉，而 带脉出于肾，由先天交于后天之脾。两穴相配，既可 调理中焦，以助利水祛湿消脂，又可调理带脉以治妇 科之疾。取关元、中极、气海，以调节任脉与胞宫。 配补肓俞、三阴交乃补三阴而益肾液，可使任脉与胞 宫得以濡养。三阴交为足太阴经交会穴，具补脾胃、 通经活络、 调和气血、 滋养肝肾之功。 气海为气之海， 主治下元不足、阳脱虚冷、下焦虚冷等，配合补中极 加强对胞宫调理作用。针刺卵巢穴，患者有强烈酸胀 感，其解剖位正是卵巢所在，可以直接刺激卵巢，引 起卵巢平滑肌收缩，改善卵巢供血，促进卵巢排卵功 能 ［14］ 。泻合谷、太冲，谓之开四关，配气海可使气 机通畅、血脉调和、情志平稳，有助于心、脾、肾、 胞宫机能恢复。诸穴相配，标本皆治。 盘法初见 《针经指南》 ， 其云： “盘者， 如针腹部， 于穴内轻盘摇而已” ； 《针灸问对》曰： “如针腹部软 肉处，只用盘法，其法如循环之状，每盘时各需运转 五次， 左盘按针为补， 右盘提针为泻， 故盘以和气。 ” 此法为腹部专用之针刺补泻手法。由于腹部脂肪较 厚， 不易有针感， 用此手法后患者易有较强的酸胀感。 本项研究结果表明， 采用腹部盘针刺法为主治疗 后患者 BMI、FINS、T 指标比治疗前有明显改善，说 明本法能明显降低体质量， 降低胰岛素抵抗与高雄激 素水平，对偏高的 LH 也有下调作用，并能减小卵巢 体积，增加子宫内膜厚度，从而改善卵巢功能，促使 卵巢排卵，增加受孕概率。对 PRL、FSH、FBG 则无 明显影响。有研究 ［15］ 表明，针刺对腹型肥胖 PCOS 之 BMI、FINS 及卵巢体积有明显改善作用。 腹部盘针刺法为主治疗腹型肥胖PCOS之机制可 能是：①调节性腺轴功能。研究 ［16 - 19］ 显示针刺合谷、 关元、三阴交、足三里、神门能从多个途径调节促性 腺激素释放激素（GnRH）的分泌从而调节下丘脑- 垂体-卵巢轴功能，进而调整血清性激素的平衡，改 善卵巢功能，改变子宫内膜厚度。②减少血清瘦素。 研究 ［20］ 表明电针足三里、内庭、天枢可以降低血清 瘦素含量，以减少对卵巢刺激，使卵巢减少分泌血清 雄激素，同时抑制 GnRH 释放。③降低血清雄激素， 减少胰岛素抵抗，改善胰岛功能。有研究 ［21］ 报道电 针“足三里” “三阴交”能够降低肥胖 PCOS 大鼠的 体质量和血清 T 含量， 对改善卵巢和胰腺功能、 调节 葡萄糖代谢、降低 FINS 水平有一定作用。 综上所述，腹部盘针刺法为主治疗腹型肥胖 PCOS 疗效确切，值得临床推广应用。其具体机制有 待于今后从分子水平、 信号通路角度等更深层面进行 研究。 临床也需开展大样本、 高质量的随机对照研究， 以提高针灸治疗 PCOS 的有效性和科学性。 来源：中国针灸 作者：沈克艰 寿蓥 张开勇 |
