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随着老龄化社会的进展及生活水平的提高, 脑卒中已成为全球第二大致死性疾病, 不仅死亡率高, 而且发病率、复发率、致残率较高, 严重影响了患者的身体健康和生活质量[1]。睡眠障碍是脑卒中常见的并发症之一, 失眠是睡眠障碍最常见的临床表现之一, 研究表明脑卒中后失眠症的发生率为59.5%[2]。研究显示, 失眠会加重脑卒中患者的心理负担, 影响患者神经功能的恢复和日常生活质量, 甚至再次诱发脑梗死或脑出血[3]。
陈改花主任为山西省名中医, 从事临床神经康复工作30余年, 在脑卒中的中医康复方面有独到的见解, 坚持针药结合, 辨证施治, 运用自拟调和肝脾方治疗脑卒中后不寐, 临床疗效显著。
1 自拟调和肝脾方治疗脑卒中后不寐
肝主疏泄, 体现在调畅气机升降出入和情志变化方面;病理变化有太过和不及两个方面。暴怒伤肝或情绪压抑、郁而伤肝, 导致肝气横逆克伐脾土, 成木旺乘土之证;脾失运化则气血生化运输无权、心神失养而致不寐。陈改花主任认为, 脑卒中后不寐多与心理因素有关, 患者脑卒中前后的生活、工作及家庭地位都发生了明显的改变, 各种落差势必影响情绪, 情绪抑郁致肝气郁结, 而肝为藏血之脏, 体阴而用阳, 肝木郁而不疏, 克伐脾土, 致脾气虚, 脾失健运, 气血生化不足, 肝血不得充养, 相互影响互为因果, 出现肝脾同病。治以疏肝开郁结之气, 健脾以复气血生化之源, 肝脾同调, 心血得养, 使阳不入阴的状态恢复平衡, 阴阳调和, 则不寐自愈。陈改花主任通过多年临床观察和查阅资料发现在我科住院的脑卒中后不寐患者中, 肝脾不调证型的患者较多, 运用自拟调和肝脾方治疗脑卒中后不寐取得了较好的临床效果。自拟调和肝脾方药物由香附、砂仁、当归、白芍、党参、麸炒白术、清半夏、陈皮、茯苓、炒薏苡仁、厚朴、合欢皮、合欢花等组成。
2 临证举例
患者, 男, 48岁, 2018年1月24日就诊。主诉:失眠伴左侧肢体麻木无力1个月。既往史:1个月前右侧基底节区急性期脑梗死, 遗留左侧肢体麻木无力不能独自行走。既往史:2型糖尿病病史10年余, 高血压病病史5年余, 颈动脉斑块病史5年余。现病史:患者1个月前患脑梗死后出现失眠, 夜间入睡困难, 心烦, 每晚最多可睡2～3 h, 严重时彻夜不寐, 晨起精神差, 白天康复训练后劳累更甚, 纳差, 消瘦, 心情压抑, 小便频数, 大便不成形, 不能进凉食, 稍食凉则泻, 左侧手足冷甚, 舌质淡有齿痕苔白, 脉弦细。中医诊断:失眠;证型:肝脾不调。处方:香附12 g, 砂仁8 g (后下) , 当归12 g, 白芍12 g, 党参片15 g, 麸炒白术15 g, 清半夏10g , 陈皮12 g, 茯苓15 g, 炒薏苡仁15 g, 厚朴9 g, 合欢皮30 g, 合欢花30 g, 首乌藤30 g, 远志15 g, 生麦芽30 g, 7剂, 水煎服。二诊:失眠乏力好转, 纳可, 心烦, 尿频, 大便不成形, 舌胖苔白, 脉弦细。上方加玫瑰花15 g, 7剂, 水煎服。三诊:失眠好转, 但乏力加重, 心中懊恼, 手足冷, 纳差, 口中黏腻, 大便不畅、量少, 小便可, 舌腻黄, 脉弦细。上方加枳实10 g, 炒莱菔子15 g, 赤芍5 g, 7剂, 水煎服。
按语:陈改花主任认为患者1个月前虽患脑梗死, 但根据患者主诉症状及舌脉, 目前急需解决的主要问题是睡眠。该患者因担心脑梗死后遗留肢体功能障碍, 使家中失去经济来源, 影响肝气的疏泄条达和脾的运化功能, 形成肝脾不调型失眠。二诊患者失眠乏力好转, 心烦, 说明患者肝气不疏, 故加用玫瑰花增强疏肝之功。三诊患者乏力加重, 是脾虚的表现, 需健脾与疏肝并用。患者左侧手足冷, 手足为身体的末梢, 肝郁导致气滞气郁, 气郁血液不达四末, 四末不得濡养, 再加上中风后血脉瘀阻, 瘀血阻络, 故左侧手足冷。加枳实、炒莱菔子增强疏肝行气之功效, 同时加少量赤芍活血化瘀。自拟调和肝脾方中, 香附、砂仁疏肝理气, 化湿醒脾, 调和肝脾;柴胡疏肝解郁;香附为气中血药, 以行气为主兼活血, 可通利三焦气机, 亦可助柴胡增强疏肝理气之功;当归、白芍养血柔肝;党参、白术、茯苓、炒薏苡仁健脾补气祛湿, 使运化有权, 气血有源, 肝脾同治;陈皮、半夏理气健脾化痰;远志、首乌藤宁志安神, 首乌藤的用量须在30 g以上方能起到安神助眠的作用;合欢皮、合欢花解郁活血, 宁志安神;生麦芽护胃;玫瑰花健脾疏肝, 活血养血止痛。诸药合用, 疏肝解郁, 健脾养血, 肝脾同调, 兼见活血止痛的功效。
3 展望
基于自拟调和肝脾方治疗脑卒中后不寐的临床效果, 可为日后申请课题进一步研究提供条件。初步设想:课题可采用随机对照的方法, 设观察组与对照组, 观察自拟调和肝脾方与九味镇心颗粒治疗该病的疗效, 初步形成可供推广、疗效确切的脑卒中后不寐的临床应用方案, 从而为今后进一步开展新药开发研究打下良好的基础。创新点:从中医病因病机学、治疗学、方药学等方面深入探讨抑木扶土、疏肝解郁健脾、肝脾同调法, 对于完善中医病机和肝脾同治具有重大的理论与现实意义。该研究在中医辨证论治的基础上, 运用自拟调和肝脾方治疗脑卒中后不寐肝脾不调证, 并且客观评价其临床疗效, 初步从理论上阐述其作用机制, 为中医治疗不寐肝脾不调证提供新的思路。
参考文献
[1] MURRAY C J, LOPEZ A D.Measuring the global burden of disease[J].N Engl J Med, 2013, 369 (5) :448-457.
[2] KIM W H, JUNG H Y, CHOI H Y, et al.The associations between insomnia and health-related quality of life in rehabilitation units at 1month after stroke[J].J Psychosom Res, 2017 (96) :10-14.
[3] 张晓玲, 官俏兵.脑卒中患者的失眠问题调查[J].中华神经科杂志, 2005, 38 (5) :324-325.
来源：中国民间疗法 作者：武润梅 李佩芳 郝丽霞 许敏 陈改花
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