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温针治疗神经根型颈椎病疗效观察
神经根型颈椎病是颈椎病各类型中诊断明确、临床常见的类型, 主要表现为颈部的疼痛僵硬、活动受限伴神经根受压产生的根性症状如受压神经支配范围的肩背上肢的麻木、电掣样放射痛以及感觉过敏等症状。近年来随着人们生活方式的改变和工作节奏的加快, 导致神经根型颈椎病的发病率逐年增加。流行病学调查显示, 颈椎病发生率为3.8%～17.6%[1], 而神经根型颈椎病占颈椎病发病类型的70%以上[2]。
“陆氏针灸”是我国现代针灸学术界的一大流派, 2009年被列入上海市非物质文化遗产名录, 2011年又被列入国家级非物质文化遗产名录, 上海市针灸经络研究所为保护单位, 是对我国现代著名针灸学家、针灸教育家及临床家陆瘦燕 (上海市针灸经络研究所原所长) 和其夫人朱汝功 (上海市针灸经络研究所原科室主任) 的学术及临床经验的总结与集成。陆氏温针是“陆氏针灸”流派里的一大特色。针灸治疗神经根型颈椎病疗效确切, 但目前多数是应用电针、温针、微针等疗法研究, 而运用陆氏温针 (结合了温针和补泻手法) 治疗神经根型颈椎病的疗效评价研究寥寥无几。麦吉疼痛询问量表 (McGill pain questionaire, MPQ) 是Melzack开发的一项评估患者疼痛程度的量表[3], 由疼痛评级指数 (pain rating index, PRI) 、视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 和目前疼痛强度 (present pain intensity, PPI) 组成。本研究采用陆氏温针治疗神经根型颈椎病, 与单纯针刺法和温针法进行疗效比较, 并基于MPQ观察陆氏温针对神经根型颈椎病患者疼痛的改善作用。
1 临床资料
1.1 一般资料
病例来源于2014年3月至2014年12月期间就诊于上海市针灸经络研究所医疗门诊部的神经根型颈椎病患者, 所有患者均签订知情同意书, 符合医学伦理学规定。收集符合标准的病例108例, 使用SPSS18.0软件产生随机数字表, 根据患者就诊顺序, 产生随机序列号, 随机分配患者进入针刺组、温针组、温针补泻组, 每组36例。将随机编号、分组信息纳入108枚连续编号的信封内, 患者分组需根据就诊时间的先后顺序获得的从小到大编号排序的信封内的随机编号和分组信息决定, 随机分组由专门指定的非本课题成员完成。108例患者中, 脱落2例 (治疗期间联系方式改变而失访1例, 工作地点调动无法继续治疗1例) , 剔除2例 (治疗期间怀孕者1例, 对针刺依从性差者1例) , 最终纳入统计者104例。3组患者性别、年龄、病程、中医分型比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。详见表1。
表1 3组患者一般资料比较
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
参照2007年中华医学会制定的《临床诊疗指南·疼痛学分册》[4]中有关神经根型颈椎病的诊断标准。
1.2.2 中医分型标准
参考国家中医药管理局2012年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[5]中颈椎病的中医辨证分型, 分为三型, 属于风寒湿型、瘀血阻络型和肝肾不足型。
1.3 纳入标准
(1) 符合神经根型颈椎病诊断标准。 (2) 年龄18～65岁。 (3) 自愿参加本试验, 并签定知情同意书。
1.4 排除标准
(1) 其他类型颈椎病或复合型颈椎病患者。 (2) 颈椎外伤处于急性期者。 (3) 近期服用了可能影响结果判定的药物 (用非甾体类消炎镇痛药、糖皮质激素类药物等) 。 (4) 妊娠期或哺乳期妇女。 (5) 近1个月内接受过针灸治疗者。
1.5 脱落标准
(1) 出于个人原因主动退出试验或失访者。 (2) 未能完成全部治疗及随访者。
1.6 剔除标准
(1) 误诊、误纳或符合排除标准。 (2) 依从性差或发生严重不良反应、意外事件者。 (3) 治疗期间病情突然发生恶化, 必须采取紧急措施者。
2 治疗方法
2.1 穴位选择
3组均选取双侧风池、天柱、大杼和列缺。穴位定位参照《中华人民共和国国家标准·经穴部位》 (GB12346-90) [6]。
2.2 各组治疗方法
针刺穴位常规消毒, 取0.25 mm×40 mm不锈钢毫针, 直刺1～1.5寸。
2.2.1 针刺组
针刺后不采取其他操作, 留针20 min, 不行针。
2.2.2 温针组
针刺后在针尾放置艾炷 (每壮0.16 g) 点燃做温针治疗, 每次2壮, 留针20 min, 不行针。
2.2.3 温针补泻组
对患者进行辨证, 属于虚证者 (肝肾不足型) 采用捻转补法, 属于实证者 (风寒湿型、瘀血阻络型) 采用捻转泻法, 行针1 min。然后在针尾放置艾炷 (每壮0.16 g) 点燃做温针治疗, 每次2壮, 留针20 min。
2.3 疗程
每周治疗3次, 10次为1个疗程, 共治疗1个疗程。自治疗开始至完成试验1个月随访结束。
3 疗效观察
3.1 麦吉疼痛询问量表 (MPQ) 评分
MPQ中含有PRI、VAS和PPI。PRI分为感觉项和情感项, 共有11项感觉类描述词和4项情感类描述词。PRI采用0～3分的4级评分法, 0为无痛;1为轻度;2为中度;3为重度。VAS是一条横线标尺 (长10 cm) , 最左端为0, 表示无痛;最右端为10, 表示剧痛, 要求志愿者根据自我感觉在此线上作一记号来表示疼痛程度。PPI采用0～5分的6级评分法, 0级为无痛;1级为轻微疼痛 (轻痛) ;2级为不适疼痛 (难受) ;3级为窘迫疼痛 (痛苦烦躁) ;4级为严重疼痛 (可怕) ;5级为剧烈疼痛 (极度疼痛) 。疼痛的严重程度与各部分得分的高低成正比。分别在治疗前、治疗5次、治疗10次、疗程结束后1个月测定患者Mc Gill评分、PRI评分、PRI感觉项评分、PRI情感项评分、VAS评分和PPI评分。
3.2 疗效标准[7]
痊愈:治疗后积分恢复为0分, 颈部疼痛及其他症状消失, 停止治疗后未复发。
显效:治疗后积分降至治疗前积分1/2以下, 颈痛明显减轻, 其余症状好转, 不服止痛药能坚持工作。
有效:治疗后积分降至治疗前积分1/2～3/4, 颈部疼痛减轻, 其余症状好转, 服用止痛药能坚持工作。
无效:颈部痛及其他症状无改变。
3.3 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件分析数据, 计数资料采用卡方检验;等级资料采用Ridit分析;不同时间上的多次测量数据采用重复测量方差检验;服从正态分布的计量资料采用单因素方差分析, 不服从正态分布的计量资料采用非参数检验。采用双侧检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 3组临床疗效比较
治疗结束时, 针刺组总有效率为85.3%, 温针组总有效率为94.3%, 温针补泻组总有效率为97.1%。与针刺组比较, 温针补泻组总有效率提高了11.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 提示温针补泻组的总有效率优于针刺组。详见表2。
表2 3组临床疗效比较
注:与针刺组比较1) P<0.05
3.4.2 3组治疗前后Mc Gill评分比较
3组Mc Gill评分治疗后各时间点与治疗前比较, 均显著减低 (P<0.05) ;治疗结束较治疗中期均显著降低 (P<0.05) 。与治疗结束比较, 随访1个月后McGill评分针刺组显著增加, 温针补泻组明显降低 (P<0.05) 。温针组和温针补泻组在治疗中期、治疗结束、随访1个月3个时期Mc Gill评分与针刺组同一时期比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。温针补泻组在治疗结束、随访1个月后Mc Gill评分与温针组同一时期比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。提示3组治疗均能改善Mc Gill评分, 其中温针补泻组优于温针组和针刺组。详见表3。
3.4.3 3组治疗前后PRI评分比较
3组PRI评分治疗后各时间点与治疗前比较, 均显著减低 (P<0.05) ;随访1个月后与治疗结束比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。温针补泻组在治疗结束、随访1个月后PRI评分与针刺组、温针组同一时期比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。提示3组治疗均能改善PRI评分, 其中温针补泻组优于温针组和针刺组。详见表4。
表3 3组治疗前后McGill评分比较
注:与同一时期针刺组比较1) P<0.05;与同一时期温针组比较2) P<0.05;与治疗前比较3) P<0.05;与治疗结束比较4) P<0.05
表4 3组治疗前后PRI评分比较
注:与同一时期针刺组比较1) P<0.05;与同一时期温针组比较2) P<0.05;与治疗前比较3) P<0.05;与治疗结束比较4) P<0.05
3.4.3. 1 3组治疗前后PRI感觉项评分比较
与治疗前比较, 3组治疗结束和随访1个月后PRI感觉项评分均显著降低 (P<0.05) 。温针补泻组在治疗结束、随访1个月后PRI感觉项评分与针刺组、温针组同一时期比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。提示3组治疗均能改善PRI感觉项评分, 其中温针补泻组优于温针组和针刺组。详见表5。
3.4.3. 2 3组治疗前后PRI情感项评分比较
3组PRI情感项评分治疗后各时间点与治疗前比较, 均显著减低 (P<0.05) ;温针组、温针补泻组在治疗结束、随访1个月后与针刺组同一时期比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。提示3组治疗均能改善PRI情感项评分, 其中温针补泻组、温针组优于针刺组。详见表6。
3.4.4 3组治疗前后VAS评分比较
3组VAS评分治疗后各时间点与治疗前比较, 均显著减低 (P<0.05) ;温针组和温针补泻组在治疗中期、治疗结束、随访1个月后的VAS评分与针刺组同一时期比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。提示3组治疗均能改善VAS评分, 其中温针补泻组、温针组优于针刺组。详见表7。
3.4.5 3组治疗前后PPI评分比较
3组PPI评分治疗后各时间点与治疗前比较, 均显著减低 (P<0.05) ;温针补泻组随访1个月后PPI评分与针刺组、温针组同一时期比较, 均显著减低 (P<0.05) 。提示3组治疗均能改善PPI评分, 其中随访1个月后温针补泻组对PPI评分的改善作用优于温针组、针刺组。详见表8。
表5 3组治疗前后PRI感觉项评分比较
注:与同一时期针刺组比较1) P<0.05;与同一时期温针组比较2) P<0.05;与治疗前比较3) P<0.05;与治疗结束比较4) P<0.05
表6 3组治疗前后PRI情感项评分比较
注:与同一时期针刺组比较1) P<0.05;与治疗前比较2) P<0.05;与治疗结束比较3) P<0.05
表7 3组治疗前后VAS评分比较
注:与同一时期针刺组比较1) P<0.05;与治疗前比较2) P<0.05;与治疗结束比较3) P<0.05
表8 3组治疗前后PPI评分比较
注:与同一时期针刺组比较1) P<0.05;与同一时期温针组比较2) P<0.05;与治疗前比较3) P<0.05;与治疗结束比较4) P<0.05
4 讨论
神经根型颈椎病患者因颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘萎缩退化等改变刺激或压迫颈部神经根而出现颈项、上肢部疼痛、麻木等症, 以疼痛为患者的主要症状[8]。中医学将颈椎病归于“痹证”范畴, 而神经根型颈椎病作为颈椎病的一个分型, 根据其症状特点, 散见于“颈项强痛”“颈筋急”“肩背手臂痛”“不仁”“手麻木”等条目之下。长期低头伏案工作导致的颈部劳损, 可归属于劳损外伤的病因, 也是现代人颈椎病高发的因素之一。神经根型颈椎病的发生是由于患者筋骨不坚、长期劳损所致肝肾亏虚, 加之风寒湿外邪侵袭人体, 导致寒凝痰浊痹阻颈项肩背经脉, 气血循行不畅, 因而瘀血生成, 加重经脉的瘀滞, 形成有形之物压迫筋节骨肉, 而产生了一系列病证。
温针为古代火疗法的一种, 又名“温针灸”, 是结合针刺和艾灸为一体的治疗方法[9]。在实施针刺得气后, 将艾绒搓成团置于针柄上点燃, 借助艾火燃烧之力, 通过针体的传导, 将温热的刺激透达肌肤筋肉深处, 可以起到温通经脉、行气活血的作用。现代医学研究证实, 温针疗法具有解除痉挛、镇痛、改善循环、消肿的作用;温针可加大神经细胞的放电[10], 温针对痉挛性疾病有较好的缓解作用。温针对周围神经病变引起的疼痛性痉挛有较好的效果, 针刺时针感可通过脊髓闸门的作用解除或降低疼痛部位的痉挛, 从而缓解疼痛[11]。针灸治疗颈椎病疗效较好, 无不良反应, 而温针具有温行经气、加强手法的作用, 已有报道温针治疗颈椎病疗效确切[12]。陆瘦燕在临床十分重视手法的运用, 他认为补泻手法是针灸治病的基础, 不论运用补法或泻法时均可应用温针。针尾加温, 是在补虚泻实手法后起辅助作用, 目的在于帮助针力之不足, 在施行补法后起温补作用, 在施行泻法后起温通的作用[13], 因此, 在本研究中我们以针刺、温针作为对照, 观察温针结合补泻手法是否能够提高针灸治疗神经根型颈椎病的临床疗效。
简化麦吉疼痛询问量表提供了一系列描述不同疼痛及相关症状性质的词汇[14], 并含有PRI、VAS和PPI评分。本研究采用了麦吉疼痛询问量表的PRI、VAS和PPI评价了针灸治疗神经根型颈椎病的镇痛效应, 能从患者角度获取临床资料、令患者更全面了解所接受治疗方法的风险和收益, 更具有社会附加价值, 目前在临床评价体系中日益受到重视[15]。
本研究基于麦吉疼痛询问量表观察了温针灸对神经根型颈椎病疼痛缓解的效果。温针组、温针补泻组Mc Gill评分在治疗中期、治疗结束、随访1个月后3个时间点与针刺组比较差异有统计学意义;温针补泻组Mc Gill评分在治疗结束、随访1个月后与温针组比较差异有统计学意义。故可推断温针结合补泻手法对缓解神经根型颈椎病患者疼痛感的效果最好, 并且在治疗结束1个月后, 较针刺组、温针组能更好地维持疗效。治疗结束时, 在降低PRI评分、PRI感觉项评分方面, 温针补泻组的作用优于针刺组、温针组, 在降低PRI情感项评分方面, 温针补泻组、温针组的作用优于针刺组。在治疗中期、治疗结束和随访1个月后三个时间点, 在降低VAS评分方面, 温针组、温针补泻组的作用优于针刺组。综合以上研究结果提示, 温针结合捻转补泻手法在缓解神经根型颈椎病患者疼痛方面较单纯针刺和温针更有效。
作为针灸治疗的优势病种, 颈椎病的针灸治疗具有深厚的中医学理论依据和大量的临床经验。在针刺治疗颈椎病的临床疗效评价方面, 国内外均做了大量的工作, 一项Meta分析研究提示, 针刺对缓解颈椎病引起的疼痛具有较佳的短期疗效, 且具有安全、不良反应轻微等优点, 但中长期疗效却存在争议[16]。本研究显示, 随访1个月后, 针刺组McGill总评分较治疗结束时上升, 温针组Mc Gill总评分较治疗结束时无明显差异, 而温针补泻组Mc Gill总评分较治疗结束时仍下降。在疼痛评级指数PRI方面的比较显示, 治疗结束1个月后, 温针补泻组较针刺组、温针组能更好地维持缓解疼痛的效果, 且在以PRI感觉项为指标的评价中, 温针补泻组在治疗结束后仍能维持疗效。温针补泻组PPI分数在停止治疗后仍有下降。随访1个月后, 温针补泻组PPI评分低于针刺组、温针组。以上结果提示温针结合补泻手法治疗神经根型颈椎病在随访1个月后, 较单纯针刺、温针治疗能更好地维持疗效。陆氏温针作为“陆氏针灸”流派中的特色疗法之一, 值得进一步研究[17,18]。
来源：上海针灸杂志 作者：朱毅 徐曼文 黄艳 马晓芃 施征 徐世芬 刘慧荣 汪司右 吴焕淦
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