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颈椎病属于骨伤科临床常见退行性病变，存在多种病因，致病因素包括生活作息与工作习惯所导致的身体劳损、颈椎处骨骼的骨质增生，以及椎管狭窄等[1]。现代医学认为，颈椎病是由颈椎椎间盘组织退行性改变或继发病理改变累及其周围包括神经根、脊髓、椎动脉、交感神经、脊髓前中央动脉等组织结构，并由此导致影像学检查存在相应病理结果的一类疾病[2]。流行病学显示，在全球范围内，颈椎病年患病率高达30%,致残率排名第4位[3]。该病临床表现包括颈部酸痛僵硬，常累及交感神经而有头晕、耳鸣、偏头痛等，随着病情加重，还会导致视物模糊与吞咽障碍，更为严重者还会造成下肢瘫痪。此类疾病发病时间越长，治疗难度越高，对患者生活质量的影响也就越大。目前，颈椎病的治疗方法多以非手术疗法为主，如牵引疗法[4],患者经过规范化治疗后，症状会有所缓解，但存在易反复发作的情况。
中医认为，颈椎病与“项痹”“痹证”“眩晕”等相似[5],采用中医疗法治疗颈椎病疗效好，不良反应少，患者接受度较高。目前，中医针对颈椎病采用的治疗方案包括中药、推拿、针灸、拔罐，以及穴位敷贴、针刀等，其中手法治疗被作为颈椎病中医疗法的重要手段，可缓解疼痛，整复错位，温通经络以止痛，改善预后[6]。另外，颈椎关节及周围各类软组织与中医理论中的“经筋”有相似之处。因此，本文基于经筋理论，对中医推拿按动疗法治疗颈椎病的机制进行探讨，以期促进颈椎病的中医临床治疗。
1 颈椎病的病因病机
颈椎病属中医“肩背痛”“项痹”“痹证”“筋伤”等范畴。从中医体质角度看，身体虚弱、气血亏损，可导致气血运行不畅、气滞血瘀及经络痹阻，进而诱发颈椎病[7]。从中医脏腑经络角度看，肝主筋，肾主骨，颈椎病的病变部位主要在颈部，与肝、肾有着密切联系。当患者肝肾不足、气血亏虚时，则容易诱发该类疾病，正如《证治准绳》所载：“颈项不可转移者，皆由肾虚不胜生肝，肝虚无以养筋，故机关不利。”从外因来看，与患者日常生活工作需要长期低头、颈部姿势不良有关，颈部脉络受损及脑海失养，气血运行不畅，不通则痛。此外，还可从中医痰湿理论分析该病，外邪入侵人体后，人体筋脉不通、气血瘀滞，成瘀化痰后滞于颈椎，由此造成颈椎间盘退变。这一病机分析可简化为痰瘀互结，肝肾亏虚。总体上，颈椎病中医证候类型可分为风寒痹阻、气滞血瘀、肝肾亏虚、痰湿阻络及气血不足5类，具体内容如表1所示。
表1 颈椎病中医辨证类型与症状
证候类型 症状
风寒痹阻
颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头部沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧
血瘀气滞 颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌暗，脉弦
痰湿阻络
头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑
肝肾不足
眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少苔，脉弦
气血亏虚
头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡，苔少，脉细弱
2 中医经筋理论与颈椎病
《黄帝内经》记录了完整的经筋理论体系，包括经筋的循行分布及病候特征等，认为十二经脉之气“结、聚、散、络”于筋肉关节部位，由此构成人体的十二经筋。《灵枢·经筋》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”《素问·痿论》认为“宗筋主束骨而利机关也”,经筋起到活动关节、约束骨骼、保持人体正常运动的功能及维持正常体位姿势等作用。经筋与经脉相辅相成，共同协作完成人体各类生命活动。《类经》进一步深化经筋理论，认为“十二经筋皆起于四肢指爪之间，而后盛于辅骨……关联于肌肉，上于颈项，终于头面”。从经筋分布上看，手三阳、足三阳经筋都会经过肩、颈、项部；手三阴、足三阴经筋虽然没有直接通过肩、颈、项部，但循行部位均与手三阳、足三阳经筋相交，间接与肩、颈、项部发生联系。因此经筋病变易引发颈椎病，主要表现为肩、颈、项部的疼痛、拘急，活动受限，甚至出现头晕、耳鸣、视物模糊等症状[8]。
对于颈椎病，多是由于颈椎发生退行性改变，由此导致颈椎生物力学的动静力失衡。颈椎的动力系统主要是指颈部的肌肉，静力系统包括颈椎骨、韧带等。中医认为，颈椎病的发病可以从“筋骨失衡，以筋为先”论述[9]。颈椎部位肌肉张力的异常增大，会导致颈椎的应力分布失衡，对周围的神经、血管等组织产生压迫、牵拉，进而引起一系列病理生理变化，最终导致张力性疼痛及颈部功能障碍[10]。另外，人体颈椎的稳定性也包括内、外两个部分。《素问·痿论》认为“宗筋主束骨而利机关也”。在颈部，“宗筋主束骨”多体现在维持脊柱的内源性稳定，而“筋利机关”则体现在维持脊柱的外源性稳定。“骨正筋柔”是颈椎正常的生理状态，而颈椎稳定性改变是造成颈椎病的重要原因。其中，颈椎内源性稳定依靠人体的椎体、椎间盘及韧带等组织；外源性稳定则有赖于肌肉的调节与控制。当颈椎的稳定性失衡，“筋伤”不能很好地“束骨”“利关节”,会出现颈椎不正、颈椎曲度变直、颈部运动失调等。长期筋伤会使病性发生转变，表病及里，病传入骨，发生骨与关节的改变，如颈椎间盘退变、颈椎不稳等，神经与脊髓受到压迫与刺激，肌筋膜骨整体平衡被打破，出现相应症状。骨歪则加重筋伤，如此反复，恶性循环，病情愈重。
3 经筋理论指导下颈椎病中医特色手法诊疗
3.1 经筋理论指导下的颈椎病手法治疗原则
颈椎病作为一种筋骨同病、以筋为先的疾病，其发病与筋的生理功能和病理分期密切相关。因此，颈部功能恢复、锻炼都可从经筋入手[11]。在采用经筋理论进行颈椎病的手法治疗时，需要遵循两大原则，一是“以痛为腧，以灶为腧”,二是“辨证取穴”。其中，“以痛为腧”是针对疼痛部位进行取穴[12],“以灶为腧”则是依据病灶进行取穴。两种取穴方法相互联合可达到相互促进的治疗效果。另外，为了促进机体的恢复，更好地调动机体的元气，也可结合其他中医辨证取穴方式，通过特定的穴位发挥作用，从而提高手法治疗的效果[13]。“经络所过，主治所及”,在颈椎病临床治疗过程中，首先要对症处理经筋的特定痛点和病灶点，其次要循经辨证，依据经筋理论，通过上下结合、远近结合等方法，采用适当的手法松解病变的经筋，改善由经筋损伤所导致的颈椎软组织损伤及关节紊乱，舒筋活络，纠正颈椎受力失衡。当颈椎异常应力消除后，颈椎受力改善，颈部经筋松解，颈椎序列恢复正常，椎动脉、颈交感神经节、神经根的压迫与刺激亦随之改变，从而使症状缓解，达到治疗目的。
3.2 颈椎病主要中医手法介绍
中医手法治疗能够起到活血化瘀、舒筋活络及调节脏腑气血等作用。在颈椎病手法治疗方面，已经积累大量临床经验，主要手法包括按揉法、弹拨法、一指禅法、振法、法、扳法及拿法等。这些手法的主要目的在于促进患者局部气血流通，增强患者颈部肌肉的新陈代谢，缓解痉挛，使经筋恢复原位，并促使炎症因子加速吸收，起到解除卡压、缓解疼痛及改善症状的作用。一般于急性期行手法操作时，患处手法以轻缓为主，可配合远端取穴治疗，同时配合药物或理疗进行抗炎治疗；于缓解期、康复期行手法操作时，可在患者能够承受的范围内加大刺激力度，在患者配合下进行扳动类手法，如旋转法。按揉松筋：采用一指禅推法、拿法、拨法作用于颈部、后枕部、肩部，以缓解肌肉痉挛，改善颈部血液循环。点揉痛点：在患者颈部、肩部痛点部位重点做点揉操作，以活血化瘀、缓解痉挛、分解粘连。旋转法：颈椎上段病变要求患者将头颈前屈15°;颈椎中段病变要求患者将颈椎保持在中立位；颈椎下段病变要求患者将颈椎前屈30°～45°。患者向一侧旋转头部至极限角度(约80°),保持放松，医者用两手迅速准确地做同向旋转，操作成功可以听到弹响声。
3.3 颈椎病中医推拿按动疗法治疗介绍
中医推拿按动疗法属于北京按摩医院独创的特色推拿疗法，已被纳入北京市第5批非物质文化遗产代表性项目名录。该法是指医者用指、掌、肘、足等肢体部位或按摩器械作用于患者体表的相应部位，同时患者在医者的指导和辅助下，主动或被动地进行所需关节有节律的运动，通过医患共同协作以获取最佳疗效的方法[14]。历代医书文献中亦不乏对“按”与“动”的记载。《素问·举痛论》曰：“按之则热气至，热气至则痛止矣。”《医宗金鉴》曰：“按其经络，以通郁闭之气……其患可愈。”《吕氏春秋·尽数》曰：“流水不腐，户枢不蠹，动也，形气亦然。”颈椎病的中医推拿按动疗法操作手法如下：首先，患者俯卧位，医者站其旁。①用拇指拨揉患者颈部两侧肌肉，以放松肌肉为主，反复施术3～5遍，随后点按风池、百劳(C5旁开5分)、颈根穴(斜方肌前缘，平C7棘突)及压痛点。②用拇指拨揉项韧带，重点施术于阳性反应物及压痛点，反复施术3～5遍。③拿揉两侧斜方肌，反复施术3～5遍，随后点按肩井穴。④用掌根拨揉胸椎两侧(T1～T7)和肩胛骨内侧缘，反复施术3～5遍。随后指压或肘压局部酸痛点，点按肩中俞、肩外俞穴。⑤用掌根按揉冈下肌，反复施术3～5遍，随后点按天宗穴及冈下酸痛点。其次，嘱患者仰卧位，医者站其旁。①拇指轻揉锁骨下缘，反复施术3～5遍，随后点按气户穴，并配合呼吸按动法。②双手拿揉患侧上肢。随后点按合谷、曲池穴，并嘱患者同时做肘关节屈伸运动。棘突偏歪者，可采用定位扳动法。椎间隙狭窄者，可采用牵引法。定位旋转扳法，以棘突向左偏为例。患者取坐位，医生站于患者后方。将左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突(或横突)旁，用右手(或肘窝)托住患者下颌部。嘱其颈部放松，低头屈曲15°～30°,再嘱患者顺医生右手在屈曲状态下向右缓慢转头，当旋转至最大限度而遇有阻力时，医生顺势快速向右扳动，同时推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下也有轻微的位移感。
3.4 颈椎病的辨证取穴
①风寒痹阻证：拿揉颈肩部肌肉3～5遍，点按风池、风府、风门、曲池穴。②血瘀气滞证：推、揉背部膀胱经3～5遍，点按膈俞、肝俞、脾俞、膻中、曲池穴。③痰湿阻络证：推揉头部督脉及膀胱经、胆经3～5遍，点按中府、中脘、丰隆、阴陵泉穴。④肝肾不足证：点按肝俞、肾俞、三阴交、太溪穴。⑤气血亏虚证：点按膻中、血海、足三里、膈俞穴。
4 小结
中医手法作为主要的颈椎病治疗方案，相较于现代医学的药物治疗，根据中医经筋理论的指导，辨证施治，运用手法治疗颈椎病收效好，见效快，安全性强，可有效缓解患者疼痛，整复筋骨错位，温通经络止痛，改善预后，减少复发。基于经筋理论，运用中医推拿按动疗法治疗颈椎病具有显著优势，治疗时结合现代科学的手段，可进一步保障手法治疗的安全性及预期效果，但其治疗机制尚需深入探索与研究。
来源：中国民间疗法 作者：陈乃龙 姚红涛
北京按摩医院
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