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小儿推拿中的内八卦穴最早出自《小儿按摩经》[1]。内八卦穴的临床运用较为广泛，推拿手法有顺运、逆运与分运之别，其中顺运内八卦穴可行气消积、化痰、平喘，逆运内八卦穴可降逆止呕，分运(根据脏腑归属及五行属性顺逆同运)内八卦穴可平衡阴阳，调畅气机，调和气血，寒热并调。本文以内八卦穴的溯源、定位及操作为基础，尝试从脏腑归属、五行属性，以及单宫、多宫选穴方法来总结该穴临床运用，以飨同道。
1 溯源
小儿推拿疗法中的穴位多与八卦理论相关，而内八卦穴也源于八卦理论。八卦源于《周易》,由易入医，顺理成章。八卦者，万物之象也。内八卦穴最早称作八卦、内八方[2]。由《厘正按摩要术》中“阳掌，掌正面也。掌心，为内劳宫。前离、后坎、左震、右兑，乾、艮、巽、坤，寄四隅，内八卦也”可知，内八卦穴是在取象比类思维指导下，根据八卦卦象及各个方位的不同属性划分人体脏腑所形成的穴位。内八卦穴采用的是后天八卦方位顺序[3]。伏羲所创的先天八卦和周文王所创的后天八卦在顺序方面有所不同，即先天八卦以乾、坤对应南、北，后天八卦则以离、坎对应南、北。《医易通说》对先后天八卦的区别解释如下：“先天八卦主气，后天八卦主运，各有不同。”
然而笔者经仔细对比后发现，内八卦穴与后天八卦学说并非完全一致。内八卦穴分别以乾、兑为起始，而后天八卦以震为起始。其原因可能是乾、兑二卦分别对应肺与大肠，而震卦对应肝。在经脉理论中，十二经气血循环以肺经为起始，而肺与大肠相表里，因此内八卦穴在调整机体过程中首运乾、兑两卦；震卦对应肝，应春，一年之始在于春，故后天八卦首运震卦。这种理论上的差异可能与时代背景有关。
2 定位及操作要领
关于内八卦穴的具体定位，各版教材中的表述不一。2007年版《推拿学》[4]和2011年版《推拿手法学》[5]将该穴定位为点状穴，是以内劳宫到中指根之间的中外1/3交界处为半径作圆，穴是圆周上的8个点，而其他各版教材将其定位为圆形的线状穴。各小儿推拿流派对内八卦穴的定位也有不同表述。李德修三字经派将内八卦穴定位为“掌中围绕掌心内劳宫穴一周，缘掌心凹下处及掌边高起至边缘即是穴”[6]。张汉臣在《小儿推拿学概要》中记载，内八卦穴的定位仅在手掌上[7]。盲校派认为内八卦穴的取穴是以手掌心为圆心，以掌心至中指根的2/3为半径画圆，圆弧线上平均分成8份[8]。
清代以前，小儿推拿的手部操作遵循“男左女右”原则，即男孩推左手，女孩推右手。清代医家徐谦光在《小儿推拿三字经》中提出了“女孩也应推左手”的观点，开创了“推左手为主”的先河，并流传至今。《灵枢·终始》有云“阳化气于四末”“阳从左，阴从右”,故在小儿左手进行推拿可调动机体阳气，加之内八卦穴具有调畅气机的作用，故运左手内八卦穴可使小儿阳气上升、阴气下降，调畅全身脏腑气机。因此，内八卦穴的操作方法是根据小儿生理病理特点决定的。
内八卦穴的操作方法以运法为主，还包括按法、揉法、推法和掐法。自2012年起，多部《小儿推拿学》教材均记载了“离位不运”之说[9,10,11]。《幼科推拿秘书》亦云：“八卦，将指根下是离宫，属心火。运八卦必用大指掩掌，不可运，恐动心火。”[12]其认为在操作内八卦时，须用大拇指将离宫掩住，以防扰动心火。此法与李德修三字经流派及张汉臣流派的操作要领相吻合。自2012年版《推拿学》教材开始，内八卦穴的运法操作可总体概括为顺运、逆运和分运[13],临床上以顺运和逆运较为常用。盲校派运用顺运法时，先点揉乾宫以增加顺运功效，由乾、坎、艮至兑为顺运，顺运补阳，乾在天属气为阳，对应肺脏，肺为华盖，主气，顺运从乾宫起，如天阳旋转，故主升主温；运用逆运法时，先点揉艮宫以增加逆运功效，由艮、坎、乾至震为逆运，逆运补阴，艮为山在地属阴，对应胃腑，胃喜润恶燥，坎属水，逆运从艮宫起，经坎至乾，顺应胃的特性，故主降主凉[8]。在操作频次方面，有按次数和按时间两种统计方式。按次数为运法30～50次[14]、揉法100～200次[14],分运100～200次[11]。按时间为顺运和逆运1～3 min, 分运1 min左右[9,10]。
3 临床应用
《小儿推拿秘诀》曰：“运八卦，除胸膈迷闷，肚胀呕吐，气喘，饮食不进，打嗝，用之。”内八卦穴顺运治寒，逆运治热。具有开脏腑闭结、通全身气血的功效。研究表明，顺运内八卦穴主要用于治疗小儿消化系统疾病，逆运内八卦穴主要用于治疗小儿痰喘咳嗽等呼吸系统疾病[15]。孙重三流派通过脏腑辨证，采用内八卦穴等治疗脾虚泄泻[16]。另外，内八卦穴临床还可用于调气，对于肺气上气、胃气上逆等气机失调证多用内八卦穴，顺运可行气，逆运可降逆[3]。
3.1 单宫选穴法
内八卦穴的八宫中每一宫的顺、逆手法，皆可调整本宫所属脏腑阴阳。顺揉乾宫可以温肺，治疗肺寒证；逆揉乾宫可以泄肺热，治疗肺热证；顺揉坎宫具有补肾阳之功；逆揉坎宫具有补肾阴之功；顺揉艮宫能温胃火，专治胃寒、胃阳不足等证；逆揉艮宫能清胃热、降逆止呕、消食导滞，专治呕吐、食积等症。白莹占等[17]发现揉艮宫2 min治疗脾虚型小儿泄泻疗效确切。逆揉震宫可平肝息风，解热镇惊，疏肝郁，除烦躁，泻肝火；逆揉巽宫可泻肝胆火，治疗绿便、善惊易恐；逆揉离宫可泻心火，安神除烦，利尿；顺揉坤宫可补脾气，壮气血，温中健脾，燥湿止泻；逆揉坤宫可泻脾火，除湿热；顺揉兑宫可固涩止遗，止泻；逆揉兑宫可清利下焦湿热，除大小便之热。
3.2 起止宫选穴法
(1)离至乾
由离宫逆运至乾宫具有止咳化热痰的功效，由离宫顺运至乾宫具有止咳化寒痰的功效。研究表明，顺运内八卦手法辅助治疗可缩短小儿感染后咳嗽的病程[18]。
(2)坤至坎
《小儿推拿广意》曰：“自坤推至坎四卦略重，又轻转七次，能退热。”可见，坤顺运至坎具有滋阴清热的功效。八卦之坎属水为肾，坤顺运至坎可补肾水，具有滋阴清热的功效，临床上常配合清天河水，以增强清热功效。
(3)乾至震、巽至兑
《小儿推拿广意》曰：“以大指自乾起至震四卦略重，又轻运七次，此为定魄。自巽起至兑四卦略重，又轻转七次，此为安魂。”可见，乾顺运至震，巽顺运至兑具有安神作用。八卦之乾属肺，肺藏魄，主宣发肃降；八卦之巽属肝，肝藏魂，主疏泄，故乾顺运至震，巽顺运至兑具有调理气机、行气解郁、安魂定魄的功效。
(4)艮至离
《小儿推拿广意》曰：“以大指自艮推起至离四卦略重，又轻运七次，能发汗。”可见，艮顺运至离具有发汗作用。
(5)乾坎艮入虎口
用乾坎艮入虎口具有泻胃火、祛积滞的作用，借用天上之水冲刷山体，从虎口而出，主治食积、口臭、恶心、呕吐、湿热泄泻等。
3.3 五行生克关系配伍法
(1)水火既济
当心火旺盛时，可由坎宫经内劳宫至离宫取水灭心火，治疗心烦意乱、口舌生疮、咽喉肿痛、烦躁易怒等症。正如《小儿推拿广意》所云：“坎离二宫直七次，为水火既济也。”
(2)培土生金
由坤宫经兑宫顺运至乾宫，具有补脾益肺的功效，治疗肺气虚弱，如久咳不止、自汗、易感冒等症。
(3)抑木扶土
从巽宫经震宫至艮宫，具有泻肝火、实脾土的功效，可以治疗因肝气犯胃而引起的恶心、呕吐、呃逆、厌食、消瘦等症。
4 机制研究
“小儿百脉汇于两掌”,内八卦穴具有平衡阴阳、运行气血、调理脏腑的作用，从整体论治调节小儿全身机能。支气管哮喘是儿童常见的呼吸系统疾病，是一种慢性气道炎症。有研究表明，哮喘与儿童血清白细胞介素(IL)-17、IL-33、IL-6水平密切相关，IL-17、IL-33、IL-6水平升高是气道炎症加重的标志[19]。李旗等[20]研究表明，运用逆运内八卦等小儿推拿手法可降低哮喘患儿血清IL-17、IL-33、IL-6水平，改善小儿哮喘症状。硫化氢(H2S)可激活一氧化氮合酶，使一氧化氮(NO)生成增多，与哮喘密切相关。李旗等[21]发现哮喘急性发作期患儿NO水平明显高于缓解期，急性发作期H2S水平明显低于缓解期，且运用逆运内八卦等小儿推拿手法可有效提升患儿血清H2S水平，降低血清NO及呼出气NO水平，缓解小儿哮喘临床症状。
组胺受体也参与哮喘患儿的气道炎症病理过程。田福玲等[22,23]研究发现，逆运内八卦等小儿推拿手法能调节外周血组胺H1受体与H2受体的平衡，降低呼吸道炎性反应及血管通透性，舒张呼吸道平滑肌，减轻哮喘临床表现，改善临床症状。此外，Toll样受体(TLR)介导多种免疫细胞，参与调节机体炎性反应。研究发现，逆运内八卦等小儿推拿手法可显著提高哮喘患儿外周血肥大细胞、巨噬细胞、中性粒细胞的TLR1、TLR2、TLR4表达，激活炎症因子，加强免疫应答，进一步控制慢性感染[24]。
5 小结
综上所述，内八卦穴治疗呼吸系统和消化系统疾病效果显著，临床中应灵活运用五行相生与相克理论，从而系统地调节小儿脏腑功能。目前，内八卦穴在治疗机制研究方面存在空白，笔者认为可采取离体细胞培养[25]等方式做进一步探索。
来源：中国民间疗法 作者：苗嘉芮
辽宁中医药大学杏林学院
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