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透刺法（penetration needling） ，中国生物医学文 献 数 据 库 （ CBM ） 主 题 词 表 称 “ 透 针 ” （point-through-point method， TE2.20.10.15.20.95.50） ， 注释“属刺法；一针同时穿透两个或两个以上相邻穴 位或两条或两条以上相邻经脉” 。 《刺法灸法学》教材 称“透穴刺法” ，是“针刺时借助不同的针刺角度、 方向与深度的调整， 以达到一针透达两个或更多穴位 的针刺方法， 又称透穴或透刺” ［1 - 2］ 。 《中国针灸辞典》 定义为： “将针按一定方向透达某穴或某部。在四肢 内外侧或前后侧相对穴位间可直透， 各部上下或前后 相邻穴位间可斜透或沿皮透” ［3］ 。以“透刺”为主题 词检索中国期刊全文数据库 （CNKI） 自建库起至 2017 年 10 月的文献共 1975 条结果，应用范围较广，涉及 肢体关节痛证及内科杂病，但是，绝大多数为临床研 究，理论探讨仅 33 篇且近 5 年（2012 年 1 月至 2017 年 10 月）来尚不足 5 篇，呈现出理论探讨滞后于临 床实践的现象。 赵吉平教授是北京中医药大学东直门医院主任 医师、教授、博士研究生导师，首批“全国优秀中医 临床人才” ，北京市中医管理局“双百工程”指导老 师，从事临床、教学与科研 30 余年，立足传统理论， 传承名家杨甲三教授、姜揖君教授学术思想，倡导针 灸临床的辨证论治应当具有学科特点， 强调辨病位在 经络辨证中的核心作用 ［4］ ， “理、法、方、穴、术” 一以贯之。 赵吉平教授认为， 尽管各版教材对透刺法概念的 具体表述不同，但共识性的是 3 个基本要素：取穴、 针具和刺法。 如何将透刺法更好地应用于临床？ “穴” 和“术”只是最表浅的层面，应当在充分理解传统理 论（理）的基础上，对为何用及如何用（法）进行深 入探讨。笔者不揣浅陋，从基本概念入手，以 3 个基本 要素为纲， 分别从传统认识、 现代应用和导师的思路方 法 3 个层面展开，对透刺法的本义与外延加以探讨。 1 透刺法的理论源流及概念 透刺理论肇始于《灵枢·官针》十二刺之“直针 刺” “恢刺” ，五刺之“合谷刺” “输刺” ，是通过刺激 筋骨、分肉而治疗以拘挛痹痛为主要表现的疾患。透 穴之名始于《玉龙歌》 “偏正头风痛难医，丝竹金针 亦可施，沿皮向后透率谷，一针两穴世间稀” ，后世 医家对透刺处方、 操作解读发挥， 如明代杨继洲在 《针 灸大成》补充了多向透刺法，清代周树冬在《金针梅 花诗抄》总结透刺法特点为： “直者可贯斜可串，两 穴两经一针唤，用针虽少效用多，娴熟始能操胜算” 。 可见， 透刺法取穴呈 “以经为纲、 经上选穴” 的特点； 角度包括横透（沿皮透） 、斜透和直透 3 种，可以向 单一方向透，也可以一针多向透，突出“一针贯两穴 /经、取穴少、效应强”的特点，常用于疑难病症的 治疗。 近现代对透刺内涵趋于泛化，除却传统的毫针、 蟒针、芒针等，亦将头针、腕踝针、穴位埋线 ［5］ 等 特种针法纳入其中，治疗范围相应扩大，不仅是古书 中记载的头面肢体顽麻痹痛等外经病、 心腹气块结聚 等脏腑病，还结合现代医学，用于神经精神类疾病、 皮外科疾病、代谢病等。 透刺之“透” ，有穿通、通达、极度之义，可理 解为借助针体的贯穿使针刺效应发挥到极致， 引申为 凡针体定向穿透组织层次都可以归入透刺范畴， 不仅 用于有形实邪阻滞之证，也可用于气机不利之证；因 病位决定了取穴、角度和深度，故尤应重视层次病位 的辨识；方向和针具依刺激量而定。但多种微针系统 因其特有的理论体系、特定的分区穴线，治疗更强调 “对应性” ，不在本篇探讨范围内。 2 取穴：针对病位所在，基于腧穴主治规律 《灵枢·官针》曰： “合谷刺者……针于分肉之 间，以取肌痹” “输刺者……深内之至骨，以取骨痹” “恢刺者……恢筋急，以治筋痹” “直针刺者，引皮 乃刺之，以治寒气之浅者也” ，用于筋肉痹痛之患， 区别分肉、骨、筋、皮下不同层级，并不局限于经与 穴。 “一针二穴”提出后，后世医家对穴位处方多有 扩充， 《针灸大成》中补充了诸如小儿慢惊风取印堂 沿皮透左右攒竹、 偏头痛取风池横刺透风府等头面部 透刺；膝关节红肿疼痛取膝关透膝眼、腹痛伴胸胁胀 闷取间使透支沟等四肢部透刺。 《针方六集》中记载 脾寒取间使透支沟、腹痛兼有痞结取支沟透间使；鹤 膝风取阳陵泉和阴陵泉横针互透治疗等， 可谓将取穴 和透刺方向赋予特定效用。 现代透刺法以局部取穴为主，常选用交会穴 ［6］ ， 逐渐形成相对固定的透穴处方，如中风取肩髃透臂 臑、合谷透劳宫等，面瘫取地仓透颊车、阳白透鱼腰 等 ［7］ 。但是，由于主要目的是“直达病所” ，有学者 认为不应拘泥于经脉腧穴， 穴位与非穴组织之间亦可 透刺 ［8］ 。 如盛灿若教授常用于面瘫恢复期及后遗症期 的“面三针”中，地仓下 1 寸透颊车（面瘫 1） 、太 阳穴下 1 寸透四白（面瘫 3） ，即根据肌肉走行透刺 以刺激邻近的眼轮匝肌、咀嚼肌及神经，促进面神经 及肌肉功能的恢复 ［9］ 。 可见， 结合现代解剖学知识的 透刺在传统的“气至病所”基础上，更突出了“针向 病所” 。 赵吉平教授在取穴方面， 强调对整体性和特殊性 的考量。 2.1 重视腧穴特异性 腧穴的特异性，不限于特定穴，还包括某些腧穴 特殊的治疗作用，如阴陵泉利湿、丰隆祛痰、大椎清 热又温阳（主要通过刺灸方法的不同来实现）等。古 籍中腧穴下附以主治病证，且比邻腧穴主治相近，穴 性可从其所治之病因病机入手加以归纳、察其异同。 从腧穴配伍角度来看， 透刺法主要有协同增效和 互为补充两方面作用。 （1）协同增效：多指本经腧穴之间的透刺，相 对分别针刺两穴，具有 1+1＞2 的效应优势。如外关 与支沟同属手少阳三焦经腧穴， 外关为手少阳三焦经 的络穴、通于阳维脉，因此外可祛风解表、内可清降 三焦火热，中可枢转阳气、清宣少阳经经气 ［10］ ；支 沟为五输穴之经穴，五行属火， 《类经图翼》载： “凡 三焦相火炽盛及大便不通、胁肋疼痛者，俱宜泻之” ， 故上可清热通窍、中能疏利三焦、下可降气通腑。外 关透支沟可以加强疏利三焦火热之效， 外关得支沟之 佐，增通降之功；支沟得外关之助，得宣解之效，因 此可用于上焦郁热兼腑气不通而见痤疮、耳鸣、目赤 兼二便或经水不利之证。 （2）互为补充：多指异经透刺，包括表里经和 相邻经脉，由于不同经脉主治各有特点，通过透刺实 现经气互通，从而适应复杂病情，如内关与外关同为 络穴，分别属于主“脉”所生病的手厥阴心包经和主 “气”所生病的手少阳三焦经，前者偏于调血宁神， 后者偏于理气调升降，透刺可用于不寐、月经不调等 三焦血壅气滞之证。 2.2 强调刺激点的近治作用 从层次解剖来看， 外关与支沟穴下神经与肌肉大 致相同，二穴透刺可治疗腕臂拘挛痹痛，体现腧穴的 近治作用。但是，针刺刺激的部位都具有治疗局部病 痛的作用，并不局限于腧穴 ［11］ 。由此引申，透刺也 包括为达到“通透”而使针体穿透同一或相邻组织层 次的操作。如治疗外阴瘙痒，中极、水道穴向外阴部 横针透刺， 加强清热利湿之效， 且避免隐私部位暴露。 又如局部肌肉、筋膜疾患，针刺点和所透点可不拘于 腧穴，病痛所在即病位，直接在所属的筋膜、分肉之 间透刺以解结疏通。 在特定病理状态下，针感传导具有趋病性，对透 达点起到指向性作用，如直刺、深刺腰痛患者的秩边 穴， 针感多向下肢传导。 但是， 曾接诊 1 名女性患者， 腰部疼痛不敢仰，坐立不安，情绪焦躁，取俯卧位直 刺秩边后出现针刺感应向中下腹传导， 正与接诊时所 述腰痛加重时伴腹肌紧张， 甚则恶心干呕的症状相吻 合。因此，采用腰部阿是穴透刺同侧腹直肌，留针 10 余分钟，其疼痛及局部肌肉痉挛逐渐缓解，起针 后复取仰卧位，于腹部相关腧穴行直刺、浅刺，前后 同调，起针时症状即减之大半。 3 针具：针对病证特点，确定适宜刺激量 “工欲善其事必先利其器” ，古籍中对针具的阐 述却稍显不足。但是，透刺法萌芽、发展、成熟的过 程始终不离毫针刺法的指导， 可谓毫针刺法在实践中 根据需要而产生的特殊运用 ［12］ 。 现代研究者通过文献研究发现， 毫针是透刺法最 常用的针具，其次是长针，长针又分细长针（芒针） 和粗长针（蟒针、巨针） ［7］ 。合理选择针具是调控针 刺刺激量的第 1 步， 临床上用于疏导实邪时用粗针加 强刺激；用于调节气化时则用细针以平为期，具体包 括 3 个方面。 3.1 审虚实，重视局部病性 透刺法遵循“补虚泻实”的原则。针体接触面积 大，刺激的范围相对就广，针刺相同深度，针具的直 径越大，刺激量就越大 ［13］ 。从整体而言，虚证用细 针、实证用粗针。但对于慢性湿疹、神经性皮炎等局 部肥厚、角化的皮肤病，其病变局部与整体的虚实不 完全一致。对于此类病证，无论整体虚实，其局部因 气血瘀滞必然属实，实则泻之，应选用直径稍粗的针 具透刺。 3.2 辨病邪，区别调气调形 一般而言，器质性病变考虑有形实邪阻滞，选用 较粗的针具；而功能性疾病从气机失常考虑，选用较 细的针具。 《素问·阴阳应象大论》曰： “气伤痛，形 伤肿” ，胁肋胀痛因情志不舒者，可用直径 0.18 mm 的毫针由期门穴循肋间隙沿皮向外透刺以疏肝利气； 因手术所致者，选用直径为 0.25~0.30 mm 毫针在瘢 痕局部皮下组织透刺以松解粘连。 3.3 分病期，掌握病机转化 疾病常具有相对稳定的病理规律，不同病期具 有各自的病机特点，分病期有助于把握病位、病性 规律，有针对性地施治。如经筋痹痛，急性期局部 肌肉痉挛，用细针顺肌纤维方向在浅筋膜层透刺， 通过减少破皮次数而将局部刺激量降低，避免刺激 痉挛的肌肉；慢性期肌肉弹性下降，甚则出现筋结、 条索等有形病理产物，则用较粗毫针透刺，当针体 缓慢穿过肌肉层时可感觉到肌腹骤然弹指后松弛， 临床发现这种局部张力的降低对疼痛和拘紧感的缓 解效果显著。 因此，除了常规需考虑患者的形体、体质等因素 外，还应结合病位、病性、病期确定刺激量，兼顾不 同组织的坚韧、柔脆等物理性质合理选择针具。 4 刺法操作：充分考虑角度、深度与方向 4.1 角度与深度：以病变机体层次为依据 透刺的角度和深度直接决定了针体所在层次， 《素问·刺要论》明确指出“病有浮沉，刺有浅深” ， 结合病位定深浅是透刺法操作的核心。 《针灸大成》 提到“沿皮透” “横刺透”等， 《金针梅花诗抄》提到 “斜透” “上下互透”等，均是结合穴位局部特点和 病位不同而采用横透、斜透、沿皮透、互透等不同透 刺方式。 现代主要按角度分直透、斜透、横透（平透） 3 类，有学者认为深刺透穴多用直透、斜透，而浅刺 透穴多用沿皮刺 ［14］ 。王雪苔教授将透刺分为沿皮透 穴法和沿间隙透穴法两种形式 ［15］ ，王乐亭教授则分 为进针后沿皮刺向目标穴位的“担法”和沿骨骼边缘 向对侧穴刺的“过梁针” ［16］ ，均是以针体所过的组织 层次为依据，但稍显笼统。通过解剖人体标本发现， 透刺时针体所过组织先后存在个体差异 ［17 - 18］ 。 有学者 认为， 透刺可能是通过刺激穴位下的躯体神经与血管壁 上的自主神经， 通过相联系的吻合支或汇合区起效 ［19］ 。 亦有学者认为， 经络的组织结构为包括疏松结缔组织 和脂肪组织在内的非特异性结缔组织， 穴位是筋膜上 接受刺激后可以产生较强生物信息的部位 ［20］ 。假说 种种，不外乎强调穿透层次的意义。 病位决定进针的角度和方向，但传统的“皮脉肉 筋骨”五体分层过于粗略，结合现代解剖学细化组织 层次尤为关键。 （1）外经病：以痛为腧，分析解剖层次 经筋病以 “痛” 为主要表现， 病机在于邪结于筋， 筋伤络阻，气血壅滞，不通则痛 ［21］ ，取穴遵循“以 痛为腧”取症状最突出部位（病位） ，但筋膜、肌肉、 韧带、关节囊乃至肌肉之浅深多有不同。如筋膜炎多 表现为病灶局部弥漫性钝痛， 层次病位在筋膜和浅层 肌肉之间；梨状肌综合征以臀部疼痛为主，可向下肢 放射，病位在深层的梨状肌。但“痛”非唯一表现， 如周围性面瘫基本病机是气血闭阻、经筋功能失调， 病位在面部阳明、少阳经筋， “经筋失调”在不同病 期内涵不同：急性期风邪留滞面部络脉，经气不畅导 致经筋功能失调，病位在络脉，故针尖破皮即可，不 必透刺； 后遗症期经筋发生实质性病变， 病位在经筋， 取阳白透鱼腰、地仓透颊车、巨髎透四白、颊车透大 迎，针体在浅筋膜层顺肌纤维走向穿行，斜行刺入损 伤肌束，通过加强收缩蛋白的组装、合成，促使损伤 肌肉结构和运动功能恢复 ［22］ 。 皮部病同理。慢性湿疹皮损区透刺时，针体应穿 行于皮下疏松结缔组织，既往研究 ［23］ 发现，对慢性 湿疹在皮损局部透刺较浅刺围针在短期止痒效果和 降低复发率方面均有明显优势。 操作要点在于针体推 进的过程中，押手示、中指指腹应时时感受针尖在皮 下的走行，以免刺破筋膜、深入肌肉。因此，外经病 透刺的要点不在于进针深浅， 而在于明确针尖穿过的 解剖层次，以便控制角度和深度。 （2）脏腑病：恢复气化，辨清在气在血 《素问·痹论》曰： “五脏有俞，六腑有合，循 脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也” ，对于脏 腑病，选取具有特异性调整脏腑、气血以恢复其正常 功能的穴位。 《难经·七十一难》曰： “针阳者，卧针 而刺之；刺阴者，先以左手摄按所针荥俞之处，气散 乃内针” ，病在表、在气、其性属阳者，常用横针透 或斜透，如不寐因肝胆火盛者，见唇红、鼻息热、白 睛似欲喷火， 以太冲横透行间， 清泻肝经火热； 在里、 在血、其性属阴者，先循按局部，使卫气暂离其处， 方可针刺直透阴部，如治疗不寐因心血不足、虚火上 炎者，见烦热、颧红、舌红瘦薄，先切按穴部再用细 针由太冲缓缓向下斜透涌泉，调阴和阳。 恢复气化看似抽象，实则不然。人体之气因运动 产生功能，进而发生物质与能量转化（气化） ，这是 对生命演化和调整的概括 ［24］ ，取手少阳三焦经腧穴 及任脉的上脘、中脘、下脘行透刺，针体在皮下组织 层穿行，旨在引导气机、调节气化。笔者认为，气化 和调的标志可类比小柴胡汤“上焦得通，津液得下， 胃气因和，身濈然汗出”的治疗效应，即物质各归其 所、各为所用。 4.2 方向：重视病理反应点切诊 透刺不拘于单一方向， 而且同一穴位不同方向透 刺功效可有不同， 甚至透刺两穴之先后不同疗效也有 差异 ［18］ 。对于外经病，常需刺入后施以一定的手法 向不同方向穿透、扫散，如《灵枢·官针》十二刺之 “恢刺” 、五刺之“合谷刺” ，以及《金针赋》中“苍 龟探穴” “青龙摆尾”等。 《灵枢·刺节真邪》 “用针 者，必先察其经络之实虚……一经上实下虚而不通 者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之， 此所谓解结也” ，强调了多向透刺的“解结”法必须 建立在切诊基础上。 现代研究认为， “合谷刺”是向两个方向的透刺， 而“苍龟探穴”是在此基础上的多向透刺 ［25］ ，主要 针对筋肉拘挛病证，在病位四周多向透刺，因慢性软 组织损伤使局部发生粘连、瘢痕、挛缩，进而缺血缺 氧，或压迫皮神经产生慢性疼痛，治疗关键在于“松 解” ，通过破坏、解除局部软组织的拘挛状态，达到 “松则不痛” ［26］ 。 透刺多维穿透的依据主要是症状与 病位的主从，首达主病灶之痛处或痛点，继而分别透 向累及之处，最后留针于主病灶 ［27］ 。有学者采用此 法，在激痛点用长针雀啄刺治疗腰 3 横突综合征，进 针时针体斜向下外侧，与骶棘肌、腰大肌等第 3 腰椎 附属肌群走行方向一致， 使针身运动轨迹集中在皮下 筋膜疏松组织 ［28］ 。 赵吉平教授在临床上强调切诊， 尤其是病理反应 处的范围及组织层次——小而深者用雀啄法、 大但是 局限在同一层次者用合谷刺法、大且涉及多层次者 （包括筋膜与肌层、不同肌肉层等）用“苍龟探穴” 法，所透之处一定是病灶始发点。曾治疗一带状疱疹 后遗神经痛的老年患者，其痛引腰脊、局部拘紧，从 外观仅一黄豆大小瘢痕，切按始觉其质韧根深，故从 瘢痕旁侧进针， 不断调整针体， 穿透坚韧的机化组织， 透向对侧，从而解除深层粘连结聚，患者当即感觉轻 松，其后痛未再作。有时，病位的暴露需体位配合， 如肩部筋肉损伤，有的因疼痛范围广泛，功能受限严 重， 难以指明痛点， 或肩关节自然状态下症状不明显， 但在一定位置时痛剧， 因此应辅助患者做肩关节各向 运动，找寻痛点，并根据针下感觉选择单向或多向透 刺操作。 总之， 透刺的方向取决于病位所在的体表及体内 位置， 体内的部分尤其应当明确涉及的组织层次和与 周围组织的关系，总以祛邪、疏通为旨。 5 小结 透刺法是临床常用刺法， 赵吉平教授经过长期的 临床实践和科研探索， 从透刺法的适应证、 针刺部位、 针具以及针刺的角度、深度、方向等方面归纳出系统 的思路和方法， 辨证阶段强调病性虚实与病位深浅的 辨识，尤其重视通过切诊对于层次病位的把握，论治 阶段应当以适宜的刺激量为指导，从辨到治，环环相 扣，将透刺法从单纯的操作性技术提升到理论层面， 提高临床的指导性。 来源：中国针灸 作者：侯学思 孙旖旎 王朋 郑媛媛 宋晓琳 白鹏 赵吉平 |
