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国内外针刺得气客观量化研究的现状和展望
针刺“得气”研究是针刺研究中的重要方向，近年来受到国内外学者的关注。梳理文献发现，目前的“得气”研究主要集中在3个方面，即得气量化研究、得气与针刺疗效关系研究、得气促效机制研究，可谓层层递进。毫无疑问，得气量化研究是后两者的前提，只有找到了合适的量化方法，才能进行得气与针刺疗效关系的评估，以及揭示得气促效机制。
得气量化研究包括主观量化和客观量化两类。“得气量表”（主观量化方法）已成为目前得气的主要量化方法，运用到研究中。然而得气量表尚有不足： (1) 目前的得气量表多是评价患者针感的量表，鲜有评价医师手下感量表，对得气评估不够全面； (2) 量表评估主观性强，其准确度有待商榷； (3) 尚没有公认的最佳量表，因此基于不同量表的得气循证研究结果较难类比分析。这些不足也影响了得气与针刺疗效关系研究结果的证据等级。
为了填补上述不足，提高证据等级，寻找得气的客观量化指标成为亟待解决的问题。得气客观指标可以补足得气量表短板，实现主客观联合量化得气，进而更好地评估得气对疗效的影响和作用。同时，得气客观指标可以解决动物实验无法主观量化得气的问题，为后续得气促进疗效机制研究打好基础。寻找得气客观指标的重要性毋庸置疑，赖新生教授[1]也曾撰文发出“患者的酸、麻、胀、重、痛、蚁爬、电击等感觉和医者针下的沉紧感觉的客观指标是什么？”之问。
在CNKI数据库进行同时包含“针刺得气”和“客观量化”的全文搜索，得到文献621篇（不设时限，相关文献自1992年至2018年）。在Pubmed上进行“deqi”AND“objective quantification”的All Fields搜索，得到文献25篇（不设时限，相关文献集中于2011年至2018年）。通过内容筛选，将31篇探索得气客观量化方法文献综述如下，以期展示国内外针刺得气客观量化研究的现状。
国内外研究客观量化得气现状
国内外许多学者都对客观反应得气指标进行了探索，主要针对医师和受试者两类对象展开。以医师为研究对象，丁光宏团队[2]采用实时定量检测手段和频谱分析方法研究了6种临床常用针刺手法的运针主频率，认为主频率平均值1.20Hz是1个有规律的得气指标。更多的研究者以受试者为对象，从受试者穴位局部及其附近反应指标、脑中枢反应指标、效应靶器官反应指标3个层面展开研究。
1. 穴位局部及其附近反应指标
早期的研究表明，得气的腧穴局部组织分布以肌纤维、神经末梢为主，还存在较高密度的Ca2+和肥大细胞，得气的基础在于针刺后引发肌纤维的收缩、神经的电传导、局部活性物质的释放与细胞间信息的传递等[3]。因此很多学者将注意力放在针刺穴位局部及附近得气反应指标上，主要包括能量代谢相关指标、电生理指标，以及运用超声技术进行的探索等。
能量代谢相关指标中，以反应腧穴局部血运情况的指标研究最多。比如Tao Huang等[4]观察了针刺曲池穴得气后大肠经上的三间穴、合谷穴、阳溪穴、经脉上非穴以及非经非穴的微血管血流灌注情况，发现得气后经穴的血流灌注量增加，而非穴的灌注量减少。刘志朋团队[5]报道了得气与否对指尖微细动脉容积脉搏波的影响，发现针刺穴位无得气时，容积脉搏波幅值、脉率基本无变化；而得气时，如用补法，容积脉搏波表现为幅值变小、脉率减小，用泻法时，容积脉搏波表现为幅值变大，脉率加快。Kuo T C等[6]报道针刺合谷穴产生酸麻的得气感后，曲池穴的血流会增加，手掌温度升高。冈贞充[7]通过针刺右侧合谷穴观察对侧颜面太阳穴附近及对侧手指尖皮肤血流量的变化，发现针感强烈可引起颜面部皮肤血流量增加，而对侧指尖部血流量减少。张通等[8]报道深刺足三里得气可以使胫前动脉收缩期最大血流速度增高、血管内径增宽，即引起胫前动脉血流量的增加，而浅刺足三里或者深刺非穴的效果不明显。诸项研究显示得气会引起针刺腧穴及其附近血运改变，以血流灌注量增加报道多见。
由于红外热成像技术能反映观测区皮温动态变化，进而反映能量状态，因此也被运用到得气研究中。Agarwal-Kozlowski K等[9]分别观察了针刺得气合谷穴、不施手法的非穴皮下刺入点和非穴肌肉刺入点引发的监测区皮肤温度的变化，发现合谷穴得气会促使观测区皮温显著升高，而不施手法的非穴皮下刺入点和肌肉刺入点的观测区温度显著降低。Antonio JoséIPóli等[10]通过针刺健康受试者右侧太溪穴得气，发现受试者右腿体表温度显著下降，而左腿变化不显。赵珉一[11]也观察了寒湿凝滞证原发性痛经患者针刺治疗中，三阴交穴得气比不得气更能显著升高阴陵泉穴、血海穴及“气至病所”处关元穴体表温度，且得气组经穴体表温度升高贯穿整个针刺过程，不得气组无此效果。各项研究说明得气引起腧穴及其附近皮肤温度改变，以温度升高报道多见，与前述血流升高结论相应。
也有学者将经皮CO2释放量运用到得气研究中。如Huang T等[12]观察了假针刺组、浅针组、得气组、得气加按压组之曲泽穴、是经非穴、非经非穴的经皮CO2释放量，发现得气组的针感强度虽然不如得气加按压组，但是其经皮CO2释放量升高最显著，提示得气不完全等同于针感，而经皮CO2释放量或许能客观反映得气。该研究结论与前述血流增加、皮温升高相一致，为客观量化得气提供新思路，说明穴位局部及其附近能量代谢指标或可客观反应得气。
许多学者也观察了电生理指标量化得气的可行性。如刘志朋等[5]发现针刺得气时，穴位肌电信号发放，其强度、次数与得气程度呈正相关关系。邓丽芬等[13]也关注穴位局部肌肉的反应，电针足三里，测定右小腿的肌肉收缩力，发现得气点较非得气点能引起更强的肌缩力，从而认为腧穴得气与否会直接影响肌缩力大小，电针肌肉收缩反应可作为判断得气程度的参考指征之一。周杰等[14]观察了针刺得气对健康志愿者足三里穴伏安特性的影响，发现针刺得气与不得气对穴位局部（同侧足三里）伏安特性影响接近，但对远部（对侧足三里）的影响则有较大差别。
也有学者运用超声技术探索量化得气。如任亚娟等[15]用剪切波声弹性成像技术观察到足三里穴针刺后或电针时肌张力均较针刺前增加，认为该技术可为得气研究提供一种新方法。伍晓鸣等[16]用肌骨超声技术探索针刺足三里穴“得气”相关的局部组织特征，得出针尖位于肌筋膜旁及筋膜集中处“得气”感最强的结论。杨琳琳等[17]则观察了手三里穴得出相似结论，进一步认为高频超声可以对穴位得气时的针尖具体位置进行测定。沈志平等[18]在文章中提到日本研究者山本晃久也曾运用超声波观察到“得气”的发生与对外肌束膜的刺激及肌纤维的滑动有关，认为超声技术有助于得气的客观化研究。
2. 脑中枢反应指标
针刺信息的传入或传出，均与高级中枢的整合作用密切相关。因此，学者们也尝试从脑中枢的角度探索客观量化得气的途径。其中最热门的研究手段当属功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging, fMRI）。一些研究显示，针刺得气时脑部相对固定的区域被负激活。如针刺足三里发现当受试者体验到得气感时，边缘、旁边缘结构表现出协同的信号衰减，即负激活现象[19]。该团队[20]进一步针刺合谷、足三里、太冲3个穴，观测到受试者的内侧前额叶、内侧顶叶、内侧颞叶等属于边缘-旁边缘-新皮层网络（the limbicparalimbic-neocortical network, LPNN）的区域出现了负激活现象。同样，Asghar A U等[21]也报道得气时，受试者的颞中回、梭状回、舌回会被负激活，而这些区域都同LPNN区域有关。相似的、较一致的结论还可以在Bai L等[22]、Wu M T等[23]、Liu J等[24]的报道中看到。
针刺得气不仅能引起广泛脑区的负激活，还能引起范围有限某些脑区的激活。研究者们发现这些被激活的区域有躯体感觉皮层[19]，比如第二躯体感觉区（SⅡ区）[19]，也有脑岛[21,22]、丘脑[20]等区域。下丘脑是被激活还是负激活存在争议[20,23]。然而，也有研究得出得气不引起任何脑区激活的结论[24]。总之，基于fMRI的得气研究所显示的激活、负激活脑区不完全相同。
张贵锋等[25]还运用正电子发射计算机断层成像（PET）技术进行探索，发现得气组较无感觉组显著激活左颞叶、颞上回等脑区，刺痛组较无感觉组显著激活左边缘叶、海马回等脑区，说明得气与否激活脑区不同。
除了运用影像学方法，研究者们还运用神经电生理的方法探索得气中枢响应指标。Sakai S等[26]发现，得气可以非特异性地升高除γ波以外的所有脑电波波幅，而脑电波的变化与受试者的得气感有很好的相关性。Yin C S等[27]将针感问卷分为进针感、行针感以及出针感。发现对留针感评分较高的受试者，阿尔法脑电波波幅在留针前、中、后有显著改变，而留针感评分较低的受试者无此变化，提示脑电波的变化与得气感具有同步的相关性。Abad-Alegría F等[28]运用体感诱发电位仪刺激受试者正中神经，在头部电极检测出皮层原发反应N20电位。发现单纯针刺、针刺得气以及电针均可以使N20的波幅明显降低，而刺激量越大波幅降低越明显。说明穴位得气可以引起神经电生理指标的变化，刺激量越大，变化越明显。笔者前期亦观察了得气与否对体感诱发电位的影响，发现针刺得气与不得气均对体感诱发电位没有明显改变[29]。
3. 效应靶器官反应指标
有学者从效应靶器官的反应为切入点，观察得气现象。如Yu D T等[30]发现电针合谷、曲池穴得气后，心率、平均动脉压以及心率变异性LF/HF数值均升高，且与得气强度正相关。同样是心脏相关指标，Sakai S等[26]发现得气可以降低受试者心率和心率变异性LF/HF数值，升高心脏收缩压，这与Yu D T等的结论不完全一致。黄晓卿[31]也观察了心功能变化指标，发现得气与无得气组心功能变化较对照组均有所改变。该团队还观察了胃电变化指标，发现得气组的胃电变化比之对照组差异较显著，而无得气组与对照组比较变化不显著。
展望
纵观国内外对得气客观量化的研究，学者们从穴位局部及其附近、脑中枢、效应靶器官及医师手下感等多个层面切入开展研究。
从穴位局部及其附近入手，能直接探明“毫针与经气相得”的实质。现代研究显示针尖作用于穴位产生机械刺激，或者直接兴奋穴区感受器（包括小神经束、游离神经末梢、某些包囊感受器、血管壁上的神经装置等），或者引起穴区肥大细胞和其他组织损伤，释放某些生物活性物质，间接兴奋穴区感受器[32]。而感受器实际是生物换能器，将各种刺激进行有效换能，产生一系列反应，比如转换成电能，神经冲动传递至中枢，产生针感。可见针刺得气是一个能量有效转换和传递的过程。由此研究者或通过肌肉神经所发出的生物电能、脉搏的动能和势能，或通过物质代谢的化学能、温度变化的热能等各种形式的能量变化指标来反映得气现象。如前所述部分研究已观察到得气能促使穴位及其附近血流量增加、体表温度的升高，以及经皮CO2释放量增加，提示这些能量代谢相关指标可能将得气客观量化出来，更深入的研究有待进行。
另外，效应靶器官、脑中枢及医师手下感等都是很好的切入点，也存在一些问题。效应靶器官得气指标会随着疾病病位的变化而改变，不适合成为普适针灸临床的得气指标，但可从此角度对某些针灸优势病种的得气指标进行研究。脑中枢得气指标是近年来研究的热点，正如单保慈研究员[33]谈到的，这方面研究尚存在：针灸脑功能成像研究结果的重复性和一致性较差，实验设计有待完善，主要以健康志愿者为研究对象等问题，相信这些问题的逐步攻克，将有助于寻找到合适的脑中枢得气指标。医师手下感的研究最终还是落在针尖与穴区局部作用上，如何将相互作用的机械信号转导量化出来，并能与患者得气客观指标同步，或是一个深入研究的方向。总之，针刺得气客观量化方法尚需要更多深入、精确的研究加以探索和发现。
来源：中华中医药杂志 作者：林驰 陈采益 游世晶 罗彩云
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