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五行针刺治疗轻度认知功能障碍的临床研究
轻度认知功能障碍 (mild cognitive impairment, MCI) 是介于正常老化与痴呆之间极不稳定的一种临床状态, 是痴呆的高危人群。MCI患者以每年10%～15%的速度发展为阿尔茨海默病 (Alzheimer’s disease AD) , 而正常老年人仅为1%～2%[1]。65岁及以上老年人MCI患病率达11%～17%, 即是痴呆患病率的2～4倍[2,3]。由于目前痴呆治疗效果不佳, MCI的研究则成为热点。近年广西中医药大学第一附属医院脑病科采用五行针刺联合药物治疗MCI患者取得较好疗效, 报告如下。
资料与方法
1. 一般资料
资料来源于2016年1月至2017年1月在广西中医药大学第一附属医院脑病科门诊及住院治疗的患者, 依随机数字表法分为治疗组和对照组, 各30例。治疗组男12例, 女18例;年龄 (67.77±5.96) 岁;病程最短5周, 最长11周, 平均病程 (6.87±1.89) 周;受教育程度:小学9例, 初高中15例, 大中专6例。对照组男16例, 女14例;年龄 (70.23±6.92) 岁;病程最短4周, 最长9周, 平均病程 (6.47±1.63) 周;受教育程度:小学6例, 初高中16例, 大中专8例。两组患者性别、年龄、病程、受教育程度等差异无统计学意义, 具可比性。
2. 诊断标准
参照美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册》第四版 (DSM-Ⅳ) 的轻度神经认知损害研究标准和国内相关研究结果所修改制定的诊断标准[4,5,6,7]: (1) 以记忆损害为主诉, 和 (或) 被知情者所证实确有认知功能下降的表现; (2) 客观检查有记忆损害的证据, 即简易精神状态检查量表 (minimental state examination, MMSE) 文盲组>17分, 小学组>20分, 初中或以上组≥24分;临床痴呆评定量表 (CDR) =0.5; (3) 日常生活能力不受影响, 日常生活能力量表 (ADL) (20项版本) <26分; (4) 其他记忆力或其他认知功能的减退尚未达到痴呆的诊断标准。
3. 纳入标准
(1) 符合以上诊断标准, 记忆下降为主 (遗忘型MCI) , 病程≥3个月; (2) 年龄处于55～85岁, 性别不限; (3) 患者和 (或) 家属自愿签署研究知情同意书, 对研究方案有良好依从性, 能长期配合针刺者。
4. 排除标准
(1) 失用, 失语, 严重的视、听力障碍不能配合检查者; (2) 观察病例有阳性精神病史、先天精神发育迟缓; (3) 曾有药物依赖或酒精滥用者; (4) 肿瘤、癫痫、感染、中毒、帕金森综合征、脑外伤等导致的认知功能障碍患者; (5) 合并有心、肝、肾脏及造血系统等严重原发性疾病。
5. 疗效标准
参照中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会制定的《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准》[8], 疗效标准以疗效百分数为主要依据。积分增加或减少的有效指标:疗效指数 (%) = (治疗后得分-治疗前得分) /治疗前得分×100%。显效:疗效指数≥20%;有效:疗效指数为12%～19%;无效:疗效指数<12%;恶化:疗效指数<-12%。
6. 治疗方法
两组均给予基础疾病治疗, 控制血压、控制血糖、调脂稳定斑块及对症治疗等。
6.1 治疗组
五行针刺治疗[9]: (1) 判断五行属性, 确定主导一行; (2) 查附体 (有则祛除) :与患者双眼对视, 若患者毫无反应 (即无眨眼或轻微躲避视线) , 而医者有面对空白或如临深渊之感, 则为“附体”存在。选取“内七龙”穴:鸠尾、双侧天枢、双侧伏兔、双侧解溪穴, 先依次从上至下 (首针鸠尾) 、从右至左, 逆经脉流向, 毫针直刺进针, 得气后, 各穴逆时针方向捻转180°, 留针20min, 观察患者眼神, 若“附体”祛除, 则按进针顺序依次出针。若尚未祛除, 则按进针顺序每穴行捻转补法 (顺时针方向旋转180°) 后, 从左至右依次出针。若此时“附体”仍未祛除, 则使用“外七龙”穴:百会、双侧大杼、双侧肾俞、双侧仆参穴, 操作步骤同“内七龙”。 (3) 祛邪:再选取双侧心俞、心包俞、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞, 毫针浅刺, 针刺角≤45°。观察针刺部位有无圆形红斑 (环形红斑乃“邪气”在体表的具体表现) , 须待红斑完全消退后出针, 约20～40min。 (4) 纠正“夫妻不和”:选取双侧至阴、复溜、太溪、中封、腕骨、神门。依次从左至右, 顺经脉流向, 毫针浅刺, 呈10°～25°进针, 得气后, 顺时针捻转180°, 旋即出针, 并立即按闭针孔。 (5) 祛除出入阻滞:十二经阻滞:选取经气实之经脉双侧出口穴、经气虚之经脉双侧入口穴;任督不通阻滞:选取会阴、承浆、长强、龈交, 依次从左至右, 毫针浅刺, 呈10°～15°进针, 得气后, 顺时针捻转180°, 旋即出针, 并立即按闭针孔。 (6) 原穴治疗:选取护持一行原穴 (双侧) , 施予补法针刺。金之原穴太渊、合谷, 木之原穴丘墟、太冲, 水之原穴京骨、太溪, 火之原穴神门、腕骨、大陵、阳池, 土之原穴冲阳、太白。依次先左后右, 顺经脉流向, 毫针浅刺, 呈10°～25°进针, 得气后, 顺时针捻转180°, 旋即出针, 并立即按闭针孔。每日治疗1次, 每周6次, 4周为1个疗程。
配合口服盐酸多奈哌齐[安理申, 卫材 (中国) 药业有限公司, 规格:5mg/片], 5mg/次。每日1次, 睡前口服, 4周为1个疗程。
6.2 对照组
仅口服盐酸多奈哌齐5mg/次。每日1次, 睡前口服, 4周为1个疗程。
7. 观察指标
观察MMSE量表[10]、蒙特利尔认知评估量表 (montreal cognitive assessment, MoCA) [11]、日常生活能力评定量表 (ADL) 积分。
8. 统计学方法
采用SPSS 17.0版的统计学软件对数据进行统计描述以及分析。计数资料以百分率 (%) 描述, 组间比较采用χ2检验;计量资料满足正态分布条件下, 以±s表示;两组间均数比较, 采用独立样本t检验;等级资料采用Radit分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组临床疗效
见表1。治疗4周后, 治疗组有效率为86.67%, 显著高于对照组 (66.67%) (P<0.01) 。
表1 治疗后两组临床疗效比较 (例)
注:与对照组比较, **P<0.01。
2.两组MMSE、MoCA、ADL积分比较
见表2。与本组治疗前比较, 治疗后两组MMSE、MoCA量表积分显著升高 (P<0.05) , ADL量表积分显著减低 (P<0.05) , 且治疗组MMSE、MoCA、ADL量表积分改善均优于对照组 (P<0.05) 。
表2 两组MMSE、MoCA与ADL积分比较 (±s, 分)
注:与本组治疗前比较, *P<0.05;与对照组同期比较, △P<0.05。
讨论
中医学将MCI归属于“健忘”“喜忘”“善忘”等范畴, 属于中医狭义的情志病[12], 近代学者[13,14]多倾向于以“健忘”论述本病。其病性乃本虚标实, 以肾、心、脾亏虚为本;痰浊、瘀血交阻为标[15];基本病机乃神机失用, 髓减脑消;本病病位在脑, 涉及心、肾、脾。
五行针刺是以五行理论为指导, 通过颜色、声音、气味、情志四大要素判断患者五行属性, 即主导一行, 从而进行辨证施治的一种针法。五行针刺诊断中对人体五行属性划分基于《灵枢·阴阳二十五人》和《素问·阴阳应象大论篇》对五行人的综合描述。其强调形神并重, 尤重调神, 通过在对主导一行心神的调护基础上实现形之调护, 以期心身同治。五行针法具有精细柔和之特点, 以调主导一行之神为要, 强调“得气”感, 多以浅刺为主, 因而针具上多选用1寸, 较细规格。施针手法多重补轻泻, 补法以针刺得气后, 顺时针捻转180°, 遂即出针, 不留针为要。时间短, 操作简便迅速。在取穴上以精简为要, 取穴少, 多应用特定穴, 如背俞穴、原穴为主, 所选穴位多位于足阳明胃经及足太阳膀胱经。林尔正等[16]研究表明, 认知功能障碍康复取经最多为督脉、足太阳膀胱经、足阳明胃经等阳脉有一定的中医理论基础。所取原穴、出入阻滞穴等多位于四肢部, 操作安全便捷。
神经心理学量表是诊断及评估认知功能的重要工具, 对临床上认知功能障碍的筛查、诊断、及评价疗效等方面均具有重要价值。MMSE量表由Folstein M F等[10]于1975年制定发表, 现已成为使用最为广泛的认知检查量表。MoCA量表由加拿大Nasreddine E S等[11]在参考MMSE认知项目和评分基础上结合临床经验制定。研究发现, 在筛查早期认知功能障碍患者时, MMSE量表的特异性优于MoCA量表, 而MoCA量表的敏感性优于MMSE量表, 且其视空间执行功能、语言功能可作为MCI向阿尔茨海默病进展的提示性指标。因而二者常结合共同应用于临床筛查早期认知功能障碍的患者[17,18]。ADL量表由美国Lawton和Brody于1969年制定, 用于评定日常生活能力, 其包括躯体生活自理量表 (BADL) 、工具性日常生活活动量表 (IADL) 两大板块。因MMSE量表、MoCA量表缺乏对日常生活能力的评价, 故常采用ADL作为补充。在本研究中ADL<26分, 主要用于排除日常生活能力未达到MCI标准的患者。
目前, 认知障碍的治疗仍以药物治疗为主, 亦存在不少不良反应, 起效缓慢, 患者满意度低。针灸在防治MCI上已积累了较为丰富的经验, 且因安全有效、无明显不良反应、经济便捷, 广泛应用于临床。五行针刺强调心身并治, 从生理、思想意识、精神灵魂3个层面调护人之心神, 其以人为本的诊疗特点, 与如今强调医患沟通, 促进诊疗互动的社会大环境尤为相宜。其传承了中医的文化精华, 中医辨证论治, 天人相应的整体观念贯穿诊疗过程始终, 发扬了传统中医的个性化特点, 对丰富中医内涵具有重要作用。促进患者生活质量的提高, 值得临床进一步深入研究。
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