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中药熏洗结合快速康复训练在青年膝关节半月板损伤缝合术后的应用
膝关节半月板损伤是临床上常见的一种损伤, 好发于青年体育运动爱好者。目前膝关节镜下处理半月板损伤的手术技术已基本成熟, 然而相较于膝关节半月板损伤的切除成形术, 半月板损伤缝合术后的康复时间较长且容易出现疼痛及功能障碍。笔者采用中药熏洗结合快速康复训练的方法治疗膝关节半月板损伤患者, 取得满意疗效, 现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共纳入78例膝关节半月板损伤患者, 均为2014年4月至2017年4月在福建中医药大学附属泉州市正骨医院接受关节镜下半月板损伤缝合术治疗的患者。其中男43例, 女35例;年龄20~48岁, 中位数32岁;均为单膝发病, 左侧37例, 右侧41例;内侧半月板缝合22例, 外侧半月板缝合52例, 内外侧均缝合4例;急性病程 (病程≤3周) 57例, 慢性病程 (病程>3周) 21例。
1.2 诊断标准
参考国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[1]。 (1) 诊断标准:有外伤史;伤后关节疼痛、肿胀, 有弹响和交锁现象;膝内外侧间隙压痛;慢性期股四头肌萎缩, 以股四头肌内侧尤为明显;麦氏征及膝关节研磨试验阳性。 (2) 气滞血瘀证, 辨证要点:膝关节疼痛、肿胀, 动则痛甚, 舌黯红, 脉弦或细涩。
1.3 纳入标准
符合诊断标准及证候标准;关节镜下行半月板缝合术治疗;单膝发病;20≤年龄<50岁;患者知情同意。
1.4 排除标准
有皮肤病或中药类药物过敏史者;合并有膝关节其他损伤或疾病者;切口愈合不良或感染者。
2 治疗方法
2.1 手术方法
麻醉后, 患者取仰卧位, 手术区域常规消毒铺巾。关节镜探查关节腔内各组织及间室, 明确半月板损伤情况, 根据损伤类型行半月板缝合术 (只缝合红白区及红区撕裂) 。前角及体部撕裂采用Outside-In缝合法, 后角撕裂采用美国施乐辉公司Fastfix半月板缝合器缝合, 缝合针数根据撕裂范围确定。如纵裂合并水平撕裂或瓣状撕裂或横裂等, 可先予成形后再缝合。确认半月板缝合稳定后冲洗关节腔, 缝合切口并包扎。
2.2术后基本处理
术后常规麻醉后护理, 观察患者生命体征及患肢情况。患膝术后2周内冰敷, 每日4～5次, 每次20min, 以减轻肿胀及炎性反应。切口术后隔日即换药, 术后2周拆线。如患膝肿胀严重, 可行关节腔穿刺抽出积液并加压包扎。所有患者术后持续佩戴可调式护膝支具外固定保护6周, 屈膝锻炼时解下, 6周内扶拐助行。
2.3 快速康复训练
(1) 术后早期 (0~2周) 此期不负重, 主要行踝泵练习及股四头肌静力收缩训练, 每日各3~5组, 每组5~10min。肿痛减轻后股四头肌静力收缩训练改为直腿抬高训练。同时进行髌骨各方向推移训练及小于90度的无痛非负重屈膝练习, 每日各3组, 每组5个动作。
(2) 术后中期 (2~6周) 维持股四头肌力量训练、踝泵练习及髌骨推移训练。中药熏洗后, 早晚各行1组非负重屈膝功能锻炼, 无限制最大角度, 以无痛为度, 每组5个动作。术后4周部分负重, 术后6周去除支具, 完全负重。
(3) 术后后期 (6周~3个月) 此期正常行走, 加强下肢肌力训练及本体感觉训练, 全范围活动关节, 避免深蹲、扭转运动, 避免再损伤半月板。
(4) 中药熏洗方法术后2~6周时加用中药熏洗治疗。熏洗方为本院经验方, 药物组成如下:红花15g, 三棱10g, 莪术10g, 芒硝30g, 泽兰10g, 薏苡仁15g, 伸筋草15g, 透骨草15g, 海桐皮15g, 当归尾10g, 山楂10g, 桂枝10g。浸泡后加水2L, 煮开20min, 先熏后洗, 温度以患者能耐受为度。每日早晚各熏洗1次, 每次30min。
3 疗效观察
3.1 观察指标
分别于中药熏洗治疗前后 (即术后2周、术后6周时) 记录患膝关节主动屈伸活动度 (ROM) 及视觉疼痛模拟评分 (VAS) 。
3.2 疗效评定标准
末次随访时根据《中医病证诊断疗效标准》[1]中半月板损伤疗效评价标准进行评价。治愈:膝关节疼痛肿胀消失, 无关节弹响及交锁, 膝关节旋转挤压及研磨试验阴性, 膝关节功能基本恢复;好转:膝关节疼痛肿胀减轻, 关节活动时或有弹响和交锁, 膝关节旋转挤压和研磨试验弱阳性;未愈:膝关节疼痛无改善, 有弹响及交锁, 关节功能障碍。
3.3 统计学方法
数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差 () 表示;治疗前后比较采用配对t检验, 检验水平α=0.01。P<0.01表示差异有统计学意义。
3.4 结果
78例患者均获得随访, 随访时间6~16个月, 中位数12个月。所有手术者切口均甲级愈合, 未出现术后并发症, 无复发撕裂病例。所有外用中药熏洗者, 未出现不良反应。患膝关节主动屈伸活动度 (ROM) 术后6周为 (130.32±5.94) 度, 较术后2周的 (51.22±18.56) 度有所提高, 前后比较有统计学意义 (t=47.962, P<0.01) 。VAS评分术后6周为 (0.35±0.55) 分, 较术后2周的 (2.01±0.86) 分有所下降, 前后比较有统计学意义 (t=19.621, P<0.01) 。末次随访时, 治愈62例, 好转16例, 未愈0例。
4 讨论
中医认为, 关节软骨盘隶属于“筋”, 故膝关节半月板损伤属中医“筋伤”范畴。中医经典古籍《灵枢》云“诸筋者, 皆属于节”“所以屈伸行动, 皆筋为之”。筋伤后将影响肢体关节的正常活动, 故及时正确的诊治尤为重要。中医药疗法在非手术治疗方面具有独特的优势, 包括按摩、中药内服、中药外敷等[2,3], 临床报道均具有一定的疗效。在手术治疗方面, 关节镜手术则是目前治疗膝半月板损伤的金标准。
现代医学认为, 半月板具有传导载荷、稳定关节、协助润滑关节的作用[4], 其损伤后的手术治疗, 应以尽量保留有功能的半月板为原则, 防止切除过多导致关节过早退变[5]。近十几年来, 随着关节镜技术水平的提高及器械的研发, 对半月板损伤的手术处理不再局限于以往的单纯切除, 关节镜下缝合甚至移植重建术早已得到广泛的开展[6,7], 即使在中1/3红白区部位, 半月板缝合后仍有较高的临床愈合率[8]。因而, 越来越多的患者接受了关节镜下半月板缝合术治疗。然而, 与半月板切除成形所不同的是, 半月板缝合术后需要一定的制动及保护, 以防止缝合后的半月板再撕裂, 故其康复过程相对较慢。随着快速康复理念的普及, 许多学者已经开始关注半月板损伤术后的康复问题[9,10]。
临床报道单纯半月板损伤缝合术后的康复方案差异较大, 目前关于最佳的承重量、运动范围或患者在康复阶段进展的速度, 尚未达成共识[11]。传统观点认为术后应严格制动4~6周, 并避免负重, 此方法容易导致肌肉萎缩、关节僵硬等, 造成膝关节功能障碍。而有研究指出早期接触性负重及小于90°的关节活动, 并没有明显地对半月板修复后的愈合造成不利影响[12]。据此笔者提出了快速康复介入, 分期训练的做法。术后早期进行小幅度关节屈伸训练及髌骨推移训练, 既能防止关节粘连, 又不会影响半月板愈合。术后中期加用中药熏洗介入训练过程, 以缩短康复时间, 促进患者膝关节功能恢复。从目前本院临床随访结果看, 快速康复训练的方法相对安全有效, 78例患者中无发生半月板再撕裂者。
中医认为, 筋伤属损伤范畴, 辨证应以气血为主。膝半月板损伤关节镜术后脉络损伤, 血溢脉外, 关节肿痛, 证候应属气滞血瘀, 以血瘀为重。治疗应以活血化瘀、消肿止痛为主。中药熏洗方为本院自制经验方, 方中加入红花活血散瘀止痛, 三棱、莪术破血行气止痛, 配伍芒硝软坚散结消肿, 泽兰活血祛瘀消肿, 薏苡仁利湿消肿, 伸筋草、透骨草、海桐皮舒筋通络, 佐以当归尾活血通络, 山楂活血化瘀, 桂枝温经通络。全方共奏活血化瘀、消肿止痛、舒筋活络、通利关节之效。用于半月板损伤术后, 可减轻瘀肿疼痛, 改善关节活动度, 促进膝关节功能恢复。其作用机制可能在于先通过热效应使皮肤毛孔扩大, 血管扩张, 减轻膝周肌肉痉挛, 并在此基础上, 吸收中药的有效成分, 改善局部血液循环, 促进局部代谢产物排出, 从而起到缓解疼痛及减少粘连, 改善关节功能的作用[13]。
从初步临床观察结果来看, 中药熏洗结合快速康复训练的方法在青年膝关节半月板损伤缝合术后的康复中具有积极的作用, 能缓解疼痛, 改善关节活动度, 促进关节功能恢复, 让患者能尽快重返正常生活, 可作为临床应用参考。
来源：中国民间疗法 作者：李艺彬 陈文强 吴昭克 朱勇 徐新强 林建生
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