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患者男， 30 岁。 主因“双侧面部无运动伴右眼 外展不能 1 月余” ， 2017 年 9 月 3 日就诊于天津中 医药大学第一附属医院综合康复科。2017 年7 月 27 日患者由于工作时双侧头部受重物夹击， 当即 耳、 鼻出血、 吐血， 双侧面部无运动， 向右注视时复 视， 就诊于天津市环湖医院， 查颅脑 CT:(1)左颞、 顶薄层硬膜下血肿;(2)蛛网膜下腔出血;(3)右侧 颞弓、 右侧颞骨鳞部岩部、 蝶骨体部、 双侧蝶窦窦壁、 左侧颞骨鳞部岩部及乳突部、 左侧顶骨骨折， 面神经 检查报告显示双侧面神经远端损伤。予营养神经， 促进骨折愈合等治疗未见明显改善。为求恢复面部 功能故来本院综合康复科就诊。刻诊:双侧眼裂增 大， 闭眼时双侧上眼睑仅有细微运动， 白睛大部裸 露， 结膜微红伴流泪， 抬眉、 蹙鼻时双侧面部无运动， 示齿时上下唇部及双侧嘴角无运动， 无法完成鼓腮 动作， 面部无联带运动， 右眼外展不能， 无味觉障碍， 自诉向右注时视视物重影， 进食后齿龈间存有食物 残渣， 患病后心情低落， 不愿参与人际交往。舌红 边有瘀斑， 苔白厚， 脉弦涩。 中医诊断:(1) 面瘫， (2)目偏视。证型诊断:瘀血阻络， 兼肝郁气滞。 西 医诊断:(1)多发性颅骨骨折;(2)双侧面神经远端 病损;(3)右展神经受损。 治疗过程:针刺主穴为水 沟、 百会、 承浆双侧阳白、 三阴交、 血海、 瞳子髎、 四白、 迎香、 地仓、 颊车、 合谷、 太冲、 翳风。辅助穴位 为印堂、 下关、 牵正。并于双侧上眼睑内 1/3 处、 中 点、 外 1/3 处浅刺留针。操作方法:患者平卧， 选用 0．25 mm×40 mm 毫针， 穴位常规消毒。阳白向左额角 发际、 右额角发际、 同侧攒竹、 同侧丝竹空方向分别平 刺进针 25～30 mm， 四白穴向上斜刺 10～15 mm;瞳子 髎平刺 10～15 mm， 牵正向前斜刺 25～30 mm， 迎香向 内上方斜刺 10～15 mm， 地仓向颊车方向斜刺 25～30 mm， 颊车向地仓斜刺 25～30 mm， 翳风、 下关直刺 25～ 30 mm， 以上诸穴均在得气后行捻转补法;双侧上眼 睑内 1/3 处、 中点、 外 1/3 处， 沿眼球切线平刺 3 mm 不行手法;血海、 三阴交直刺25～30 mm， 行捻转泻法; 百会直刺 3～5 mm， 印堂提捏局部皮肤后向鼻根处进 针20～25 mm， 水沟向上斜刺5～10 mm， 承浆向上斜刺 5～10 mm， 合谷、 太冲直刺 25～30 mm， 以上穴位得气 后行平补平泻手法， 每次留针 30 min， 每日针刺 1 次， 每周休息 1 次， 2 周为 1 个疗程。 疗效评价标准:根据 House- Brackmann 面瘫功 能评价量表(简称 H- B 量表)， 及面部残疾指数 (facial disability index， FDI) 为疗效评价标准;H- B 量表:评定从Ⅰ级至Ⅵ级， 等级越高面部活动障碍越 明显;FDI 量表躯体功能评定， 含 5 项， 记分从 2 到 5， 总分越高功能障碍越轻。FDI 社会生活功能评 定， 含 5 项， 记分从 1 到 6， 总分越高情绪障碍越重。 4 个疗程后， 症状改善明显， 闭眼时眼睑闭合完全， 无白睛裸露， 皱额蹙眉蹙鼻活动恢复， 示齿时可见上 下齿龈边缘露出， 可完成鼓腮动作， 由于上唇部力量 稍差故偶有漏气， 进食后齿龈间无明显食物残渣存 留， 面部活动无联带运动， 右眼外展活动灵活， 无重 影。自诉情绪较治疗前明显改善， 愿意外出参加交 际活动。3 个月后进行电话随访， 病情平稳无反复。 H- B 量表评分由治疗前的 VI 级， 4 个疗程后变 为Ⅱ级， 仅上唇部活动力弱， 额部、 眼睑、 面部活动均 恢复正常且无连带运动;FDI 躯体功能分数由 11 分 上升至 25 分， 5 项得分均为满分提示面部肌肉可以 完成日常所需的活动， 不存在障碍;FDI 社会功能分 数由起初的 24 分下降至治疗后的 6 分， 表明患者因 面瘫所致的焦虑和急躁等负面情绪基本消失。 讨论 单侧周围性面瘫是一种临床较常见的面 部疾患， 发病率为 1 000/500 万～1 250/500 万， 而双 侧面瘫则极为罕见， 发病率仅为 1/500 万 ［1 ］ ， 该病病 因多样， 由颞骨骨折造成的双侧面瘫更是仅占其中 的 3% ［2 ］ 。中医学认为本病为头面部脉络因伤所致 血溢脉外， 血瘀作邪， 气停失运， 因实制虚 ， 《类证治 裁》 有云 :“口眼 口 呙 斜， 血液枯竭， 不能荣濡经脉。 ” 面 部经脉失其所养， 发为面瘫， 依据《针灸大成》 所言: “人之气血凝滞而不通， 犹水之凝滞而不通也， 水之 不通， 决之使流于湖海， 气血不通， 针之使周于经 脉。 ” 故以针刺为主要治疗手段， 患者病后出现心情 低落， 易于激动， 结合舌脉辨为血瘀兼肝郁气滞之 证。故针刺以活血行气， 调神开郁为法。气为血之 帅， 血为气之母， 阐明气血之间的紧密关系， 也揭示 选穴的配伍思路， 取合谷、 太冲为开四关， 调畅一身 气血， 泻三阴交、 血海， 以散凝结、 破血瘀。行气、 化 瘀两者相辅相成。共促病因消除 。《灵枢·经脉》 中描述三阳经循行皆上头面 ， 《灵枢·口问》 :“目 者， 宗脉之所聚也。 ” 可见头面部、 眼部均为脉络汇 集之处。阳明经多气多血， 取阳明经中四白、 地仓、 颊车、 下关、 迎香以充盈通利阳明经气血;三焦经 “下颊至拙” 经过面部。三焦者， 原气之别使也， 主 持诸气， 翳风为手少阳三焦经腧穴， 该穴可恢复手少 阳之气血运行;阳白、 瞳子髎属足少阳胆经， 阳白乃 阳维脉交会穴 ， 《难经·二十九难》 :“阳维维于阳。 ” 一穴四透， 激发额面部阳气， 疏通足少阳经血运。瞳 子髎为手太阳与手足少阳交会穴， 可振奋太阳少阳 经气血， 足少阳经起于目外眦， 凭借近治作用， 还可 改善眼球的运动障碍， 牵正为面瘫经验效穴， 刺之以 利面部经络;水沟属督脉、 承浆属任脉， 刺之可疏通 局部气血以改善上下唇部的活动功能， 此外水沟以 醒脑开窍、 百会以安神定志， 印堂可镇静安神， 此三 穴配合息风凝神、 理气通经的合谷和太冲， 共奏疏肝 解郁， 调神定志之功， 以改善患者病后抑郁的心境。 现代医学角度分析， 本病为双侧颞骨骨折造成 面神经管内面神经远端缺血水肿所致的双侧周围性 面神经麻痹。展神经是第Ⅵ对颅神经， 行经蝶骨。 可能因患者蝶骨体部骨折而伤及展神经， 导致右眼 外展不能。骨折后造成局部微循环障碍可能是神经 损伤的机制之一， 郑枭剑 ［3 ］ 以血液流变学检测为主 要指标， 检测面神经损伤患者全血黏度， 发现血液黏 稠度升高， 血流速度随之减慢。解剖学揭示翳风穴 下为面神经出茎乳突孔处， 牵正、 下关， 迎香深层有 面神经颧支及其分支， 瞳子髎穴深层有面神经颞支， 此外， 针刺瞳子髎可以有效改善眼部动脉的血流状 况， 增强组织代谢， 活跃微循环， 改善眼周的缺血缺 氧状态使展神经恢复营养， 增强神经兴奋性恢复眼 球外展功能 ［4 ］ ， 颊车、 地仓之下为面神经颊支， 承浆 穴下为面神经下颌支。通过针刺面部穴位， 使得面 部血流量增加， 提高面部血液流速， 消除组织水肿并 为神经提供充足的营养物质， 从而促进神经功能的 恢复， 重新支配面部肌肉的活动。此外针刺可使面 部肌纤维主动收缩， 同时调节局部血管的舒缩功能， 肌肉因被动活动得到舒展， 避免出现废用性肌萎缩。 针刺还可通过调节神经营养因子的释放改善神经功 能。神经生长因子(nerve growth factor，NGF)为神 经营养素， 由靶器官产生通过突触前受体内化逆向 运输到神经元， 可促进神经元生长， 并在神经受损时 发挥其修复功能。现代研究表明针刺面部穴位可促 使受损的面部表情肌中的 NGFmＲNA 表达提高。睫 状神经营养因子(ciliary neurotrophic factor， CNTF) 胞质蛋白为神经细胞活性素， 有助于神经髓鞘的形 成且对 NGF 神经营养素有协同作用， 面神经损伤 后， 神经远段的 CNTFmＲNA 及 CNTF 下降， 针刺可 将 CNTF 及 CNTFmＲNA 的 表 达 调 节 至 正 常 水 平 ［5－6 ］ 。此外针刺效果还会作用于大脑的运动皮 层， 基于 FMＲI 技术发现面部去运动状态会促使大 脑运动皮层中手区与面区发生功能的重组， 面瘫时 同侧的运动皮层手区逐步扩展， 并侵犯到面区区域。 针刺作用通过针感的躯体感觉传入， 降低皮层中手 区的兴奋性， 抑制手区的扩展， 同时促进大脑运动皮 层中面区的扩展， 进而增大手区与面区的交叉重叠 面积， 实现针刺对运动皮层手区与面区的活动依赖 性的调节， 恢复面神经对面肌的再次支配促进面瘫 的康复 ［7 ］ 。本案通过分析病因病机， 结合现代医学 理论， 选取正确治疗手段， 合理的穴位组合， 施以对 应补泻手法， 理法结合得当， 故收到较好的疗效。 来源：中华针灸电子杂志 作者：季宇宣 钱玉林 于涛 |
