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据统计，全球60岁及以上人口以每日3%的速度递增，2017年已达到9.62亿，约占世界总人口的13%[1]。随着老龄化进程不断加快，老年人口数量日益增多，失智症的患病率也随之升高。统计数据显示，如果缺乏有效的治疗或应对措施，预计到2050年，失智症人数将会增至1.52亿[2]。早在2015年中国失智症患者人数已居世界第一[3]。失智症作为继心血管疾病、脑血管疾病和癌症后影响老年人健康的“第四杀手”[4],具有病程长、病理改变不可逆、晚期出现失能及精神行为症状等特点，不仅给患者带来长期痛苦，也给家庭及社会带来沉重负担。目前临床上尚未发现有效治疗失智症的方法，药物治疗多有不良反应，所以非药物治疗方法更被推崇。研究表明，多种非药物疗法如园艺疗法[5]、宠物疗法[6,7]、创造性故事疗法[8]均可有效改善失智症患者的临床症状。五音疗法作为一种独具中医特色的音乐疗法，与其他非药物治疗方法相比，是一种经济安全、便于实施、患者乐于接受、可辨证施治的个性化的治疗方法，已受到众多学者的重视和关注。本文对五音疗法相关研究进行综述，以期为失智症患者的护理与研究提供依据。
1 中医对失智症的认识
失智症是一种在老年期出现的渐进性记忆、计算、逻辑思维等认知功能减退综合征。随着病情的不断发展，患者晚期可出现精神行为的改变和异常、语言及行动能力丧失等表现，严重影响其日常生活及社会交往[9,10]。古代中医典籍中尚未发现对失智症的病名记载，但有与其临床表现相当的病证如“呆病”“善忘”“痴呆”“癫痫”等。中医认为，痴呆的病位在脑，肾藏精，精生髓，脑为髓之海，髓上充于脑，因此肾精亏虚与该病的发生发展密切相关。《灵枢·经脉》载：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《灵枢·海论》记载：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”因此肾精充盛则髓海得养，肾精亏虚则脑髓空虚，使脑失所养，功能失调，出现头晕、耳鸣、善忘等痴呆的症状表现。
现代医者更详细地研究了失智症的病因病机。多数医家认为，失智症的发生与肾虚、痰浊、血瘀密切相关。曹子成主任医师认为老年痴呆的发生主要是因年老体虚、七情内伤等导致肾精亏虚或气机阻滞，痰瘀痹阻脑络[11]。杨承芝教授认为，老年性痴呆的基本病机为肾精不足、髓海空虚，而痰浊、血瘀既是该病发生发展的病理产物，又是进一步加重病情的病理因素[12]。彭敏等[13]采用临床调查表对93例血管性痴呆患者的症状体征、舌脉进行辨证分析，发现肾虚髓亏证占35.5%、痰蒙清窍证占20.4%、肝肾阴虚证占19.4%、瘀阻清窍证占12.9%,同时发现年龄越大肾虚髓亏证越多见。谢文婷等[14]认为，脾肾亏虚为老年性痴呆的病机根本，而痰瘀互结为其标，且脾肾亏虚、痰瘀互结相互夹杂、相互影响，共同推动痴呆的发生发展。
综上所述，失智症的主要病机为本虚标实，以肾精亏虚为本，以痰瘀闭阻脑络为标。肾为先天之本，人到老年，肾气虚衰，进而导致五脏之气不足。五脏功能失调，气血运行不畅，进而导致痰浊内生及瘀血内阻，而痰浊、血瘀亦能影响五脏功能的运行，导致痴呆的发生或加重。
2 失智症的治疗方法
目前，临床上失智症的治疗方法主要包括药物治疗和非药物干预两大方面。药物治疗主要包括胆碱酯酶抑制剂、促智药物、N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA受体)阻滞剂、麦角生物碱制剂及脑细胞代谢复活物等[15,16]。药物治疗具有局限性，不能根治或逆转失智症，且治疗时间较长、费用较高，部分药物还有严重的不良反应。因此非药物干预更受患者的青睐。目前国内外常用的失智症的非药物干预方法主要包括怀旧疗法、认知训练、音乐疗法和游戏疗法等[17,18]。这些治疗方法无不良反应、易被患者接受，并且能在一定程度上延缓失智症患者的病情进展。与西医治疗方法相比，中医在治疗失智症方面具有独特优势。中医治疗失智症的方法较多，除口服中药方剂外，还包括针刺、艾灸、穴位按摩、耳穴贴压、功法锻炼等一系列治疗方法，研究证实，这些方法均可有效改善失智症患者的认知功能[19,20]。然而中药口味较苦、针刺引起创伤疼痛、艾灸操作不当导致烧伤、按摩沟通不佳、耳穴贴压胶布易脱落、功法锻炼依从性差等影响因素不同程度制约各疗法临床应用。因此五音疗法作为一种无创、安全、简单，患者易于接受的辅助治疗方法应运而生。
3 五音疗法
五音疗法是一种独具中医特色的音乐疗法，以五行学说为核心基础，角、徵、宫、商、羽五音通过阴阳五行学说分别与五行、五脏、五志等相应地、有机地联系在一起，进而达到调节身心、治疗疾病的目的[21]。《黄帝内经》首次提出了五音疗疾的理论。《素问·阴阳应象大论》指出，肝属木，在音为角，在志为怒；心属火，在音为徵，在志为喜；脾属土，在音为宫，在志为思；肺属金，在音为商，在志为忧；肾属水，在音为羽，在志为恐。可见，五音可通过五行影响五脏功能及情志活动，进而达到调节身心、防治疾病的目的。现代医学对音乐疗法的作用机制进行了更深入的研究，发现该法主要通过刺激大脑皮层右侧颞叶的音乐活动中枢，下丘脑和脑干网状结构、边缘系统、副交感神经系统，影响人体感知觉、运动觉、情绪情感等，达到治疗作用[22]。音乐的声响有特有的频率、节奏和旋律，宫、商、角、徵、羽这5种音调式的频率也符合物理声学定律的国际公认的频率[23]。因此，当所听音乐声波的振动节律与身体各脏器的生理振动频率相呼应、发生共鸣时，就会使脏腑和组织发生积极而有益的共振[24],最终实现身体内部的平衡与稳定。
4 五音疗法在失智症中的应用现状
目前五音疗法已经作为一种新兴的治疗方法应用于多种疾病的治疗，但应用于失智症患者的研究较少。缪小红[25]对30例脾肾亏虚和心脾两虚的轻度认知障碍患者进行五音疗法干预，根据五音应五脏理论选择对应曲目，每次30 min, 每日两次，持续干预1个月，结果表明，五音疗法可改善老年轻度认知障碍患者的认知功能，缓解其焦虑情绪。石红梅等[26]对30例血管性痴呆患者进行五音疗法干预，根据五行相克原理选择对应曲目，每次30 min, 每日两次，持续干预1个月，结果表明五音疗法可以改善患者的认知功能、抑郁情绪及自理能力，具有良好的临床疗效。张绍华等[27]辨证选乐采用五音疗法治疗老年性痴呆患者，结果发现五音疗法可以显著改善患者的抑郁情绪。张慧敏等[28]对18例轻中度阿尔茨海默病患者进行五行音乐治疗，均由同一名中医师通过辨证选择适合患者的曲目，结果发现五行音乐可缓解患者焦虑等精神行为症状，提高日常生活能力。除了单独应用五音疗法治疗失智症患者，亦有部分研究者结合其他中医特色技术进行治疗。赵薇等[29]对30例脑卒中轻度认知功能障碍患者进行五音疗法联合益阳灸治疗，治疗8周后，发现五音疗法联合益阳灸治疗可以显著改善患者的认知功能和日常生活能力。李庄等[30]也对中风后认知功能障碍患者进行了联合疗法的研究，观察组采用五音疗法配合靳三针加大陵穴干预，对照组仅采用靳三针加大陵穴干预，结果发现观察组在提高患者的认知功能方面优于对照组，证明五音疗法对中风后认知功能患者有效。
综上所述，无论是五音疗法单独应用于失智症患者还是联合其他中医特色疗法，均在患者的认知功能、负性情绪及异常行为症状等方面取得良好的疗效。然而五音疗法相关方面的研究还不够完善，研究该疗法在失智症患者中应用的学者只占少数，此外部分临床研究未对疾病进行辨证，不同的失智症证候类型未对应不同的曲调，且仅仅选取疾病病位对应的曲调而忽视相生相克的曲调。
5 五音疗法的实施要点
5.1 音乐调式的选择
五行音乐有5种调式，而调式的选择主要有3种理论。①根据五音应五脏理论，选择与病变脏腑相对应的音乐调式进行治疗。如对心肾不交型失眠的患者选取心脏对应的徵调式和肾脏对应的羽调式的五行音乐进行治疗[31]。②根据五行相生理论选乐，若某一脏腑虚损则采用其母脏相对应的音乐以补之。如对于心血不足的患者，根据虚则补其母理论，可补其母脏肝脏，选取肝脏对应的角调式音乐聆听，从而疏肝理气、调畅气机，使情志调和，达到养心健脾之效[32]。③根据五行相克的理论选乐，即以情胜情法，以一种情志去纠正其相克制的情志，从而达到相互制约、使身心健康的目的。如对于愤怒型患者，五行属木，金克木，悲胜怒，所以选择金对应的商调式音乐进行治疗[33]。
5.2 施乐
五音疗法干预应在安静、舒适整洁、光线柔和的环境中进行，使患者放松身心，摒弃杂念，专注于音乐治疗。临床应用五音疗法时音乐强度一般循序渐进、由小到大，最终以患者感觉舒适为宜，音量控制在40～60 dB为宜[34]。播放时长一般为30 min, 每周5～7次，周期为4～12周。为避免患者长期听相同的歌曲出现烦躁甚至抵触情绪，应根据患者喜好定期更换乐曲。目前临床研究常用的五行音乐乐曲来源为中国音乐学院编制的《天韵五行音乐》及中华医学会音像出版社出版的《中国传统五行音乐》[35]。由于个体对中医乐曲的接受度不同，部分患者更喜欢有歌词的乐曲，所以有学者认为，五行音乐曲调的选择可不拘泥于这两个音乐光盘，也可根据主旋律判定调式，再根据辨证结果选用符合患者兴趣喜好、地域文化特色的民族歌曲或戏曲，同样可以达到治疗效果[36]。
6 存在的问题与建议
6.1 研究的局限性
近年来，五音疗法的研究逐渐增多，但还没有建立统一的五行音乐库，目前临床常用的乐曲来源单一，但患者因为不同的文化背景、职业经历、生长环境等对音乐具有不同的感触和领悟，部分乐曲不能使患者产生兴趣、达到共鸣、产生良好的疗效。音乐的处方也没有统一的标准，如曲调的选择，音乐干预的时长、频次、周期等。在疗效评价方面也多集中于量表评分的变化，缺乏客观、生理指标的测评，导致研究结果缺乏可信性。
6.2 建议
建议医护人员及音乐治疗师在今后的研究中合作，整合系统资源，完善多元化音乐数据，建立统一的五行音乐库，并及时更新。未来的研究应完善干预细节，规范音乐疗法实施程序，多进行大样本、高质量的随机对照试验，验证五音疗法的治疗效果。
7 小结
五音疗法具有安全、经济、简单、无不良反应、易被患者接受等多种优势，对失智症患者的治疗也有良好的效果。目前研究该疗法在失智症患者中应用的学者只占少数，而且多数研究缺乏统一的治疗标准。因此，临床医护人员及科研工作者应形成系统而科学的干预模式，深入探索五音疗法治疗失智症患者的临床疗效，以弘扬中医学。
来源：中国民间疗法 作者：李雪 刘伟
辽宁中医药大学
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